آپارات
کانال تلگرام
اينستاگرام
مرداد, 1397 بدون نظر شناخت دندان, مراقبت و نگهداری, مطالعات موردی, مقالات دندانپزشکی

 

خلاصه :

‏در این مقاله، روشهای ارزیابی مواد ادهزیو و آزمایشات بررسی عملکرد توام ماده ترمیمی- ادهزیو معرفی میشوند.

در حال حاضر روس استاندارد برای ارزیابی ادهزیوها وجود ندارد. این موضوع مقایسه بین مطالعات را مشکل می سازد و سبب می شود در مقایسه بین ادهزیوها، رتبه بندی آنها بیش از مقدار عددی نتایج اهمیت داشته باشد.

بررسی مطالعات آزمایشگاهی و مطالعات کلینیکی نشان میدهد همبستگی بین اندازه استحکام باند و یافته های کلینیکی به نوع آزمایش بستگی دارد.

آنالیز کیفی واکنش ادهزیودندان و تعیین عمق نفوذ ماده ادهزیو در نشان دادن عملکرد سیستم ادهزیو کمک کننده اند، اما نمی توانند معیاری برای پیش بینی استحکام باند باشند.

اندازه گیریهای غیرمستقیم یا ارزیابی واکنش ادهزیو تکامپوزیت (مانند نفوذ رنگ یا ارزیابی سلامت مارجینال) با کارآیی کلینیکی همبستگی ندارند و یا همبستگی آنها محدود است.

سیستم های ادهزیو قبل از کاربرد کلینیکی،

باید در شرایط آزمایشگاهی تست شوند و با یک ادهزیو استاندارد مقایسه شوند.

برای پیش بینی بهتر کارآیی کلینیکی ادهزیو، نمونه ها باید قبل از آزمایش به مدت چند ماه در آب نگهداری شوند

کلید واژه ها:

استحکام باند ، برشی ، کششی ، ریزکششی ، ریزنشت ، میکرولیکیج ، هیبرید لایر ، سیستم های ادهزیو ، مواد ترمیمی دندان ،

تست های آزمایشگاهی بررسی خواص ادهزیو ها و کامپوزیت های دندانی ، دندانپزشکی ترمیمی PMID: 22139713

مقدمه

هر ساله سیستم های ادهزیو جدیدی به بازار عرضه می شود.

در مورد بسیاری از این سیستم ها ادعا می شود کاربرد آنها به زمان کمتری نیاز دارد و یا ماده ضدباکتریایی افزوده شده طول عمر ترمیم را افزایش می دهد.

از آنجا که سیستم های تک مرحله ای متعددی در بازار موجود است، سازندگان در رقابت

با یک دیگر تلاش می کنند محصولات با مزایای بیشتر از جمله محصولات سالم تر و با کاربرد ساده تر تولید کنند.

ارقام فروش نشان میدهد دندانپزشکان بیشتر به سیستم های ساده علاقه دارند

و لذا در سالهای اخیر استفاده از سیستم های چند مرحله ای کاهش و سیستم های ساده افزایش یافته است.

‏این سوال مطرح است که کدام تست های آزمایشگامی میتوانند درباره توانایی ادهزیو در ایجاد باند طولانی مدت و جلوگیری از بد-رنگی مارجینال یا حساسیت دندانی اطلاعات بیشتری فراهم کنند.

در بروشورهای تبلیغاتی از انواع تست ها نام برده می شود

و بهترین استحکام باند به ماده مورد تبلیغ نسبت داده می شود.

در این موارد باید به مواد مقایسه شده و

نیز زمان اندازه گیری استحکام باند (فوری یا پس از انجام فرآیندهای ی سخت گردانی مصنوعی) توجه نمود.

‏استحکام باند سیستم ادهزیو با روشهای مختلف اندازه گیری میشود.

تست های گوناگون از جمله استحکام برشی، استحکام کششی و ریزکششی و تست فشار برای ارزیابی مستقدم باند وجود دارد.

باند ادهزیو می تواند به روش کیفی مانند ارزیابی نفوذ رنگ با ارزیابی لایه هیبرید توسط میکروسکوپ الکترونی بررسی شود.

واکنش کامپوزیت و ادهزیو با بافت سخت دندان نیز از طریق اندازه گیری نفوذ رنگ و بررسی مارجین ترمیم بررسی میشود.

البته بیشتر تست ها اعتبار کافی ندارند و تست های آزمایشگاهی غالبآ همبستگی اندکی با یافته های کلینیکی نشان می هند.

‏در این مطالعه تست های آزمایشگاهی مختلف و نقاط قوت و ضعف آنها و نیز ارتباط نتایج آنها با شرایط کلینیکی توضیح  داده شده است.

مواد و روشها

‏مقالات دندانپزشکی منتشر شده تا سال ٢٠١٠ ‏در PubMed ‏ با استفاده از کلید واژه های قدرت پیوند، عاج دندان، مینا دندان ‏مورد جستجو قرار گرفتند

که تعداد 2286 ‏مقاله با موضوع آزمایش استحکام باند به عاج و 1360 ‏مقاله در زمینه آزمایش استحکام باند به مینا یافت شد

. تعداد ٩٠٧ ‏مقاله نیز در زمینه تست نفوذ رنگ، با استفاده از واژه های microleakage و ‏ dentin جمع آوری شد.

مقالات از نظر روش انجام تست با یکدیگر مقایسه شدند.

بررسی ارتباط یافته های کلینیکی و نتایج آزمایشگاهی می تواند اهمیت کلینیکی تست های آزمایشگاهی را مثسخص کند.

‏تست پاند ادهژیو

‏آزمایشات ارزیابی باند ادهزیو بسیار گسترده اند و مطالعات متعدد این موضوع را تایید می کنند.

دلیل دیگر فراوانی مطالعات، سادگی این نوع آزمایشات و سریع الحصول بودن نتایج می باشد.

در حال حاضر روش استاندارد برای آزمایش باند ادهزیو وجود ندارد و مطالعات از نظر حجم نمونه، نوع مته و نوع و شیوه کاربرد ماشین تست تفاوت دارند.

به علاوه، استحکام باند بر خلاف خواص ذاتی مواد مانند استحکام خمشی، یک خاصیت ذاتی نیست و در نتیجه منجر به تنوع بیشتر نتایج میشود.

در جدول ١ ‏نتایج استحکام باند چذد مطالعه ارائه شده است که نشان میدهد تست های استحکام باند مقادیر بسیار متنوعی را بدست می دهند که یکی از دلایل آن تفاوت توزیع استرس در نمونه ها می باشد.

در تمام تستها، نمونه های متعدد دچار شکست ادهزیو (شکست در ماده کامپوزیت یا عاج) میشوند

که در نتیجه مقدار بدست آمده نشانگر استحکام واقعی باند نمی باشد ( شیرر و همکارانش. 2010‏).

الف- ارزیابی مستقیم استحکام باند

‏اندازه گیری استحکام برشی

‏برای اندازه گیری استحکام برشی، سیک درهای کامپوزیت به سطوح تخت عاج یا مینای دندان انسان یا گاو چسبانده میشوند

و سپس توسط ماشینهای مخصوص تحت نیروی برشی قرار می گیرند (شکل1a ‏ و1b)

و نیروی مورد نیاز (بر حسب نیوتن) برای جدا کردن سیلندر کامپوزیت از دندان اندازه گیری می شود.

تقسیم نیرو بر مساحت سطح تماس کامپوزیت-دندان، مقدار استحکام باند بر حسب مگاپاسکال (MPa = 1 N/mm2) بدست می آید.

توزیع امسترس یکی از معایب آزمایش استحکام برشی است بطوری که بیشترین نیرو در نقطه تماس تیغه دستگاه با نمونه مورد آزمایش تجمع می یابد (دی هوف و همکاران 1995).

شکل تیغه (تخت یا شیاردار) نیز بر نتایج استحکام باند تاثیر دارد.

آزمایش با تیغه شیاردار ´´روش اولترادنت´´ نامیده میشوند (پکورا و همکاران 2002).

در یک بررسی با استفاده از روش اولترادنت، سه سیستم ادهزیو در ١٢ ‏مرکز صنایع دندانپزشکی با روشهای یکسان توسط افراد مختلف مورد ارزیابی قرار گرفتند.

تقریبآ در تمام این مراکز، سه سیستم ادهزیو از یک دیگر قابل تشخیص بودند.

با این حال معلوم گردید فرد عمل کننده تاثیر قابل توجهی بر نتایج آزمایش دارد.

روش اولترادنت به عنوان یکی از شیوه های استاندارد ISO مطرح می باشد.

تست های کششی و ریزکششی
‏مقادیر استحکام باند حاصل از تست ریزکششی بالاتر از مقادیر بدست آمده از تست کششی معمولی است،

زیرا نواحی‏در اندازه گیری استحکام کششی، سیلندرهای کامپوزیت به

سطوح تخت عاج یا مینای دندان باند میشوند و سپس تحت نیروی کششی قرار میگیرند.

در نیمه های دهه نود میلادی، یک روش جدید ابداع شد که در آن سیک در به عاج چسبانده میشود،

سپس نمونه ها به قطعات با قطر 1 تا 0.8‏ برش داده میشوند و در آخر این قطعات تحت نیروی کششی قرار میگیرند (شکل ٢‏).

این روش، تست ریزکششی نامیده میشود .(Sano et al. 1994, Pashley et al. 1999)).

به عنوان مزایا، در این شیوه تعداد اندکی دندان مورد نیاز است، تفاوت عاج در نواحی مختلف دندان قابل ارزیابی است و تمایز بدن مواد مختلف بطور آسانتری قابل تعیین است.

البته، این روش حساسیت عمل کننده و حساسیت تکنیکی دارد.

بدلیل کوچکی مساحت ناحیه باند شده، ممکن است نمونه ها بلافاصله پس از ساخت، بطور خودبخود دچار شکست شوند که به سیستم ادهزیو و روش ساخت نمونه ها بستگی دارد.

غالبآ این دسته از نمونه ها در بررسیها نادیده گرفته می شوند که باید در تحلیل های آماری اصلاح شود .(Scherrer et al. 2010)

به علاوه،

در تست ریزکششی مقادیر بدست آمده از قطعات مربوط به یک دندان از نظر آماری مستقل از یکدیگر بررسی می شوند.

چذانچه این وابستگی درنظر گرفته نشود می تواند منجر به خطا شود (اکرت و پلات 2007).

باندینگ با مساحت کوچک، عموما استحکام باند بالاتری را نشان می دهذد .(Goracci et al. 2004).

مانت کردن و فیکس کردن نمونه در دستگاه نیز می تواند بر استحکام باند تاثیر داشته باشد.

‏معمولا، باند ادهزیو ٢4 ‏ساعت پس از سمان کردن سیلندر به دندان اندازه گیری میشود.

در مطالعات مختلف نمونه ها ندرتا برای مدت طولانی ( ٣ ‏، 6 ‏و ١٢ ‏ماه) در آب نگهداری میشوند

در حالیکه بسته به سیستم ادهزیو، نگهداری طولانی مدت در آب میتواند استحکام باند را بطور قابل توجهی کاهش دهد (Carrilho et al. 2005).

بنابراین، به منظور ارزیابی موفقیت بلند مدت یک ماده، نگهداری نمونه ها به مدت ٢4 ‏ساعت کافی نمی باشد.

‏بر اساس تستهای آزمایشگاهی استحکام باند، کارآیی کلینیکی سیستم های ادهزیو تا اندازه ای قابل پیش بینی است.

اگر در شرایط آزمایشگامی استحکام باند بسیار پایین باشد، در شرایط کلینیکی شانس از دست رفتگی گیر ترمیم های سرویکال و بد-رنگی مارجینال پرکردگی های خلفی افزایش مییابد .(Van Meerbeek et al. 2010) )

اما برعکس، استحکام بالا در شرایط آزمایشگامی اساسا نشانگر کارآیی کلینیکی مطلوب نمی باشد.

یک مطالعه مقایسه ای نشان داد استحکام ریزکششی پس از شش ماه نگهداری نمونه ها در آب با بروز بد-رنگی مارجینال در ترمیم های سرویکال یک همبستگی متوسط داشت اما با از دست رفتگی ترمیم همبستگی نشان نداد .(Heintze et al. 2010) ).

به نظر میرسد تست های کششی و ریزکششی بیش از تست استحکام برشی با دست رفتگی گیر ترمیم های سرویکال همبستگی داشته باشند.

در واقع،

مجموعه ای از نتایج مطالعات مختلف می تواند در پیش بینی از دست رفتگی گیر کمک کننده باشند

که در این صورت فاکتور حساسیت دستکاری ‏سیستم ادهزیو نیز بهتر درنظر گرفته می شود .(Heintze & Rousson 2011)

 

تست push-out ‏

‏تست push-out ‏بیشتر برای ارزیابی چسبندگی پست در کانال

‏ریشه مورد استفاده قرار می گیرد (شکل ٣ ‏).

این تست – البته با شیوع کمتر- همچنین به منظور اندازه گیری استحکام باند سمانها در سیستم های سرامیک بکار برده میشود.

مطالعات اندکی در ارتباط با تست push-out ‏ برای سیستم های ادهزیو و کامپوزیتها منتشر شده است زیرا ساخت نمونه در این تست

در مقایسه با سایر تست ها حساسیت کار ‏بالاتری دارد. این روش ابتدا در سال ١٩٧٠ ‏توصیف شد .

(Roydhouse 1970) تراشهای استاندارد مخروطی در دندانها ایجاد و با ماده ترمیمی پر می شود.

با شروع از دیواره اکسیال پالپ، بافت سخت دندان تا سطح ترمیم برداشته می شود.

در مراحل بوسیله پلانگر ماشین، نیروی push-out ‏اعمال می گردد.

از مزایای این تست، ارزیابی همزمان سیل مارجینال و باند ادهزیو بر روی نمونه ها می باشد .

(Frankenberger et al. 1999 ساخت نمونه را میتوان با برش دنتین به شکل دیسک و ایجاد حفرات مخروطی در آنها ساده نمود.

سپس، دیسک بر روی یک گلاس- پلیت قرار داده می شود و حفره با کامپوزیت پر میشود

. مزیت اصلی این روش حذف مرحله technique-sensitive و وقت گیر برداشت دیواره اکسیال پالپ می باشد.

یکی از روشهای انجام این تست که البته با شرایط کلینیکی هماهنگی کمتری دارد،

قرار دادن ماده ترمیمی در موادهای فلزی با سطوح خشونت-دار شده می باشد.

‏در مقایسه تست push-out ‏و تست ریزکششی، استحکام باند حاصل از آنها بطور قابل توجهی متفاوت است.

یک مزیت تست push-out ‏ اینست که شکست باند قبل از انجام تست اتفاق نمی افتد و ضریب تنوع نتایج قابل قبول می باشد .

(Ceki-Nagas et al. 2008) (مراجعه به بخش اول این سری مقالات سه گانه)

‏ارزیابی تست های استحکام باند

‏تا زمان انتشار این مقاله هنوز یک روش استاندارد بین المللی برای آزمایش سیستم های ادهزیو وجود نداشته است.

بنابراین در مطالعات موجود، مقادیر استحکام باند برای مواد یکسان بسته به روش اب را بسیار متفاوت گزارش شده اند.

البته اگر با یک روش استاندارد مطالعات موجود مجددآ تکرار شود،

بنظر میرسد اگر مقادیر مشابهی حاصل نشود اما حداقل رده بندی استحکام باند تقریبآ مشابه با این گزارشات خواهد بود.

در استاندارد ISO 2003 الزامات آزمایشات ارزیابی باند ادهزیو بطور کلی مشخص شده است.

با رعایت استانداردهای ISO مقایسه نتایج بهتر انجام میگیرد.

اما متاسفانه، این توصیه ها در مطالعات اندکی رعایت شده اند .(Leloup et al. 2001)

تست های باند ادهزیو می توانند همچنین گمراه کننده باشند.

برای نمونه بیشتر مطالعات آزمایشگاهی نشان دادند استحکام باند سیستم های ادهزیو سلف – اچ بر روی مینای آماده سازی شده

بطور قابل توجه کمتر از استحکام باند سیستم هایی است

که اچینگ طی یک مرحله مستقل با اسدد فسفریک انجام میشود .

(De Munck et al. 2003) اما بررسیهای کلینیکی نشان دادند که بیشتر ترمیم های انجام شده با سیستم های سلف-اچ حتی بس از ١٠ ‏- ٨ ‏سال همچنان مقبولیت کلینیکی داشته اند .(Akimoto et al. 2007, Gordan et al. 2007) البته،

این نتایج را نمی توان عمومیت داد. سیستم های سلف-اچ مشتمل بر یک ادهزیو هیدروفوب و یک پرایمر (سیستم های ٢ ‏مرحله ای) در مقایسه با سیستم های ١ ‏مرحله ای بر روی مینا و عاج عملکرد بهتری دارند.

این یافته برای ترمیم های سرویکال(Peumans et al. 2005))  و هم برای ترمیم های خلفی صحت دارد .

(Perdigão et al. 2009) باید درنظر داشت که در برخی سیستم های باندینگ سلف-ادهزیو، منومرهای اسیدی فانکشنال با گذشت زمان دچار هیدرولیز می شوند،

بنابراین استحکام باند طی مرحله نگهداری بطور قابل توجهی کاهش می یابد .(Salz et al. 2005).

‏در یک مطالعه آزمایشگاهی از دست رفتگی ترمیم در حفرات سرویکال غیرنگهدارنده ‏شبیه سازی شد.

این مطالعه با قرار دادن پرکردگ پی های سرویکال در دندانهای پرمولر با استفاده از سیستم های ادهزیو مختلف و سمان گلاس-اینومر و سپس نگهداری دندان در آب بمدت 6‏- ٣ ‏ماه و قرار دادن آنها تحت ترموسایکلینگ و شبیه سازی نیروهای ماضعه انجام گردید (Heintze & Cavalleri 2006, 2010) .

طی مرحله شبیه سازی،

هیچ یک از پرکردگی های باند شده با سیستم های ادهزیو و با سمان گلاس-اینومر دچار شکست نشدند (Heintze & Cavalleri 2010) تنها زمانی که کاندیشنر (اسید پلی اکریلیک) در پرکردگیهای با گلاس ٨ ‏اینومر و یا اسید فسفریک در پرکردگیهای با سیستم etch-end-rinse ‏حذف گردید،

از دست رفتگی ترمیم اتفاق افتاد.

البته شبیه سازی وضعیت کلینیکی در این تست آزمایشگاهی دشوار است.

ب) ارزیابی غیرمستقیم استحکام باند

‏اندازه گیری نفوذ به داخل بافت سخت دندان

‏این روش عمدتا با میکروسکوپ لیزری پیمایش هم کانون انجام مینتود.

سیستم ادهزیو با یک ماده فلوئورسنت نشاندار میشود.

لیزر می تواند ماده فلوئورسنت را تحریک کند و بدین ترتیب میزان نفوذ سیستم ادهزیو بداخل بافت سخت دندان تحت میکروسکوب قابل مشاهده خواهد بود.

ماده رنگی فلوئورسنت با سیستم ادهزیو واکنش شیمیایی نمی دهد و بنابراین میتواند بیش از سیستم ادهزیو بداخل توبولهای عامی نفوذ کند

و بدین ترتیب سبب مخدوش شدن نتایج گردد (Meyer-Lückel & Paris 2008, Van Meerbeek et al. 2000, Watson 1997).

‏نفوذ سیستم های ادهزیو بداخل ماده سخت دندانی می تواند همچنین توسط SEM  (میکروسکوپی الکترون) ارزیابی شود.

دندان ترمیم شده بطور طولی برش داده می شود و بطورکامل یا غیرکامل تحت تاثیر اسید هیدروکلریک تحلیل داده می شود.

کامپوزیت-رزین باقی می ماند و برای ارزیابی با SEM ‏آماده سازی شود.

طول تگ های رزینی و ضخامت لابه هیبرید قابل اندازه گیری است.

سیستم های ادهزیوی که در آنها برای آماده سازی عاج و مینا از اسید فسفریک استفاده میشود

در مقایسه با سیستم های سلف-اچ اتصالات میکرومکانیکی قوی تری را فراهم می آورند (شکل ٢‏).

 

‏ارزیابی نفوذ بر این فرض استوار است که عمق نفوذ معیاری برای نشان دادن باند ادهزیو می باشد.

البته نفوذ تگهای رزینی بداخل توبولهای عاجی تنها بخشی از مکانیسم باند ادهزیو را تشکیل میدهد .

(Lohbauer et al. 2008) برعکس، نفوذ بداخل عاج بین توبولی و شبکه کلاژنی برای باند ادهزیو از اهمیت بیشتری برخوردار است.

با این حال، یک مطالعه کلینیکی نشان داد حذف کامل لایه کلاژن توسط هیپوکلریت سدیم 10% بر ریتنشن تاثیر منفی نداشت (Saboia et al. 2006)

. مطالعات آزمایشگامی در این زمینه نتایج متضادی را نشان داده اند

آنالیز کیفی هیبرید-لایر

‏ناحیه نفوذ سیستم ادهزیو بداخل بافت سخت دندانی (لایه هیبرید) در باند ادهزیو نقش مهمی دارد.

گرچه ضخامت لابه هیبرید بر باند ادهزیو تاثیر ندارد Gwinnett et al. 1996) (Vargas et al. 1997

اما بررسی آن در ارزیابی کیفیت باند کمک کننده است. با استفاده از ماده رنگی نیترات نقره، نواقص باند قابل رویت می شود.

البته این تست عملا نمی تواند اندازه استحکام باند را تعیین کذد.

‏هم تست های مکانیکی و هم ارزیابی میکروسکوبی باند ادهزیو قادر به ننتان دادن مشکلات کلینیکی مرتبط با پرکردگیهای متکی به مواد ادهزیو نمی باشند.

کف سرویکو- جینجیوال ترمیم های کلاس II مستعدترین ناحیه برای ابتلا به بوسیدگی ثانوبه می باشد.

پوسیدگی در این ناحیه ۵ ‏برابر بیشتر از مارجین اکلوزال بروز می کند

(در بخش اول این سری مقالات سه گانه، پلیمریزاسیون ناکافی کامپوزیت در این ناحیه توضیح داده شده است).

یک مشکل بیولوزیک ساختارینیز وجود دارد:

اگر لبه ترمیم دقیقآ بالای CEJ قرار گیرد، دندانپزشک با مشکل نازکتر مئمدن مینا بسوی لبه ترمیم و احتمال ئکستگی آن روبرو خواهد بود.

به علاوه، در این ناحیه ندرتآ کریستالهای مینایی برای اچ شدن وجود دارد. لبه ترمیم های واقع در پایین CEJ در ناحیه ای از عاج که فاقد توبولهای عامی است،

قرار می گیرند و به سمت پالپ تعداد این توبولها همچنان اندک می بشد و بنابراین آماده سازی اولیه برای فراهم شدن یک باندمطلوب صورت نمی گیرد .

(Ferrari et al. 2001 این در حالیست که برای پیشگیری از پوسیدگی ثانویه در این ناحیه، ادهزیو باید باند مستحکمی را فراهم آورد.

‏ارزیابی عملکود متقابل سیستم ادهزیو و کامپوزیمت

نفوذ مادهطبق یک اصل دندانپزشکی ترمیمی، برای افزایش طول عمرترمیم باید تغییر شکل از ماده ترمیمی به بافت سخت دندانی بطور ملایم و یکنواخت انجام گیرد.

تطابق مارجینال نامطلوب می تواند منجر به حساسیت دندانی، بد رنگی مارجینال و نهایتآ پوسیدگی ثانویه شود.

‏در ارتباط با کامپوزیت ها، تطابق مارجینال هم تحت تاثیر خواص خود ماده (مانند شرینکیج و نیروی حاصل از شرینکیج) (Peutzfeldt & Asmussen 2004)

و هم تحت تاثیر تکنیکهای بکار رفته

(مانند ایزولاسیون رطوبت کافی، اندازه حفره، نوع و کیفیت اریب کریستالهای مینایی و توبولهای عاجی،

نوع و کیفیت کاندیشنیگ بافت سخت دندانی و روش پلیمریزاسیون) قرار دارد .(Anusavice 1989) به نظر می رسد ترمیم حفرات در دندانهای اکسترکت شده،

مناسب ترین روش برای شبیه سازی شرایط واقعیباشد.

نمونه هایی که بدبن ترتیب تهیه شده اند، تحت فرآیندهای aging ‏(نظیر بارگذاری مکانیکی در یکدستگاه شبیه ساز عمل جویدن)

قرار میگیرند (مراجعه به بخش دوم این مقالات سه گانه). پس از غوطه وری در یک محلول رنگی یا نشانگر، دندانها برش داده می شوند

و عمق نفوذ رنگ (ریزنشت) توسط میکروسکوپ ارزیابی می شود (شکل ۵ ‏).

از نظر تئوری، نفوذ کمتر ماده رنگی با افزایش محور کلینیکی ترمیم، کاهش احتمال بد- رنگی و کاهش شانس پوسیدگی ثانویه ارتباط دارد.

بررسیهای ریزنشت با استفاده از روش نفوذ رنگ نشان داده اند که تمام پرکردگی ها – بدون توجه به نوع ماده ترمیمی- تا اندازه ای دچار ریزنشت می شوند

. معمولآ پرکردگیهای با مارجین واقع در عاج بیش از پرکردگیهای با مارجین واقع در مینا دچار ریزنشت می شوند .(Heintze et al. 2008)

البته یک مطالعه از نوع سیستماتیک که در ارتباط با این تست انجام شده است، نشان داد که نتایج مطالعات مختلف نباید با یکدیگر مقایسه شوند

.(Raskin et al. 2001) بعلاوه نتایج بدست آمده در هر مطالعات ندرتآ تکرارپذیر می باشند (Raskin et al. 2003).

همبستگی بدن نفوذ رنگ و بروز شکافهای مارجینال قطعی نمی باشد و یا همبستگی ضعیفی دارند و به نوع ماده رنگی و به ناحیه دندانی مورد بررسی بستگی دارد

.(Heintze et al. 2008). از آنجایی که با درنظر گرفتن یک آستانه اعتبار، روش نفوذ رنگ با نتایج کلینیکی همبستگی ندارد

(Roulet 1994) بنابراین بنظر میرسد استفاده از این روش آزمایشگاهی labor-intensive ‏، چندان سودمند نباشد .(Heintze 2007)

 

شناسایی اتوماتیک  شکاف مارجینال

بررسی پرکردگی حفرات استوانه ای  در عاج توسط

AMGD یک روش بسیار سریع برای ارزیابی تطابق مارجینال می باشد.

برای انجام AMGD از یک سنسور نوری استفاده می شود .

(Heintze et al. 2005b) پس از پالیش کردن ترمیم، لبه رپلیکای پرکردگ که از اپوکسی رزین ساخته می شود، توسط سنسور نوری مورد ارزیابی قرار میگیرد

پرتو نور بطور شعاعی از مرکز پرکردگی در طول مارجین ترمیم حرکت میکند و شکل محیطی ثبت می شود.

در صورت وجود شکاف، حضور آن شناسایی می شود و عمق و پهنای آن بطور خودکار‏ تعیین می گردد.

بررسی ادهزیوهای مختلف (مختلف از نظر مراحل  ‏کاربرد و از نظر اینکه سلف- ا‏چ هستند و یا اینکه اچینگ طی یک مرحله مستقل با اسید فسفریک انجام شود)

نشان داده است که ادهزیوهای چند مرحله ای کمترین شکاف و ادهزیوهای سلف-اچ یک مرحله ای بیشترین شکاف را بدنبال دارند .(Heintze et al. 2007)

این یافته ها در توافق با نتایج استحکام باند ریزکششی (De Munck et al. 2005) و نتایج کلینیکی در ارتباط با از دست رفتگی گیر در ترمیم های سرویکال می باشد .(Peumans et al. 2005)

 

ارزیابی میکروسکوپی تطابق مارجینال و اهمیت کلینیکی آن

برای این نوع ارزیابی، ترمیم در حفرات دندانهای استرکت شده قرار داده می شود و سپس قبل و بعد از فرآیندهای aging،

تطابق مارجینال بر اساس شاخص های معین و با استفاده از یک میکروسکوپ نوری یا SEM ‏ارزیابی می شود (شکل 6‏) .(Roulet et al. 1989)

سپس درصد مارجین دچار نقص یا شکاف در کل مارجین محاسبه می شود.

تکنیک نامبرده بر پایه این فرض است که بالا بودن درصد مارجین بدون نقص با طول عمر کلینیکی ترمیم همبستگی دارد.

نتایج این شیوه قویآ به فرد ارزیابی کننده مارجین وابسته است.

حتی با هماهنگ نمودن بین افراد (کالیبره کردن)، نتایج بدست آمده بین آنها می تواند 15%  تا 20% متفاوت باشد (Henisch 1989).

یکی دیگر از معایب ارزیابی نفوذ رنگ و نیز ارزیابی کیفیت مارجینال در دندانهای اکسترکت شده تفاوت شدید نتایج می باشد.

ضریب تغییرات (تابعی از انحراف معیار و میانگین) دامنه ای بین 20% تا 50% دارد.

در این شیوه، برای تمایز آماری دو ماده با تفاوت 10% از نظر سلامت مارجین یا نفوذ رنگ، برای هر ماده مورد بررسی ٢٠ ‏،

60 ‏نمونه لازم است (Heintze et al. 2005a; Heintze et al. 2008)).طی ٢٠ ‏سال گذشته،

بخش های ترمیمی در دانشگاه های برلین و زوریخ سیستم های ادهزیو و کامپوزیت ها را از نظر کیفیت مارجینال در حفرات سرویکال مورد بررسی قرار دادند

(Besek et al. 2004, Blunck & Roulet 1999, Blunck & Zaslansky 2007) ).

آزمایشگاهی در موافقت با نتایج کلینیکی بودند.

در این بررسی آزمایشگاهی اکلینیکی تنها انواعی از مطالعات کلینیکی مورد بررسی قرار گرفتند

که حداقل دو سیستم ادهزیو در یک دهان (روش split-mouth) بکار برده شده بود .(Heintze 2007)

روشهای ارزیابی تطابق مارجینال اغللب منجر به یافته های منفی کاذب میشوند،

بدین معنا که یک سیستم ادهزیو ممکن است از نظر نتایج آزمایشگاهی نسبت به سایر سیستم ها در رتده پایین تری قرار گیرد،

حال آنکه از نظر کارآیی کلینیکی با آنها مشابه باشد.

‏مطالعات کلینیکی که نتایج آزمایشگاهی با آنها مورد مقایسه قرار میگیرند،

معمولآ تنها یک دوره بررسی ٣ ‏- ٢ ‏ساله را شامل میشوند. نتایج برای مطالعات آزمایشگاهی که شرایط یک دوره ۵ ‏ساله کلینیکی را شبیه سازی می کنند

(مانند مطالعه زوریخ) نباید با نتایج مطالعات کلینیکی ٣ ‏- ٢ ‏ساله مقایسه شوند .

(Krejci & Lutz 1990) مطالعات کلینیکی با دوره های طولانی تر از ٣ ‏- ٢ ‏سال نادر هستند.

در یکی از این مطالعات کلینیکی، نتایج هفت سیستم ادهزیو طی یک دوره ١٣ ‏ساله بررسی شد .(van Dijken et al. 2007)

طی این دوره از دست رفتگی ترمیم های کلاس V ‏قابل توجه بود بطوری که برای ادهزیوها پس از ١٠ ‏سال در بیش از 80% موارد دچار شکست بودند.

البته باید توجه داشت که بیشتر این شکست ها طی یک تا دو سال اولیه روی می دهد.

از میان ٢ ‏نوع ادهزیو که طی ٢ ‏سال اولیه دچار شکست کمتری بودند،

٢ ‏نوع ادهزیو در بررسی سال ششم دچار افزایش شکست شدند و ٢ ‏نوع دیگر طول عمر بیشتری را نشان دادند.

شکل هندسی حفرات مورد بررسی در دو مرکز برلین و زوریخ تا اندازه ای متفاوت بودند (شکل 6).

در برلین، قرار دادن و ارزیابی ترمیم ها توسط یک فرد اما در زوریخ توسط افراد مختلف انجام گرفت.

نمونه های برلین تنها تحت ترموسایکلینگ ( ٢٠٠٠ ‏چرخه، دمای ۵ ‏و ۵۵ ‏درجه سانتیگراد)

و نمونه های زوریخ همچنین تحت نیروهای مضغی در یک دستگاه شبیه ساز عمل جویدن ( ١١٢ ‏میلیون چرخه) قرار گرفتند.

مقایسه سیستماتیک بدن نتایج کلینیکی ترمیم های سرویکال و این دو تست آزمایشگاهی نشان داد

که همبستگی بدن تست های آزمایشگاهی و نتایج کلینیکی ضعیف می باشد

و بعلاوه این همبستگی ضعیف تنها در مواردی مشاهده میشود که

در بررسی کلینیکی و ارزیابی آزمایشگامی از ادهزیو و کامپوزیت یکسان استفاده شده باشد (Heintze et al. 2009 (شکل ٧ ‏).

یک بررسی آزمایشگاهی کلینیکی نشان داد که تنها در 20% مطالعات مربوط به کیفیت مارجینال،

نتایجی کی از معایب مهم مقایسه بدن نتایج آزمایشگاهی و کلینیکی، کیفیت و استاندارد نامطلوب مطالعات کلینیکی است.

در مطالعات کلینیکی که برای مقایسه در نظر گرفته می شوند،

باید شیوه انتخاب افراد، تعداد دندان های ترمیم شده در هر فرد و تعداد ترمیم های خارج شده از مطالعه ذکر شوند

. به علاوه، معدارهای رایج مورد استفاده در ارزیابیهای کلینیکی (USPHS طبق مطالعه رایگ‏)

برای تمایز بین مواد جدید مناسب نمی باشند (.(Cvar & Ryge 1971, Ryge & Snyder 1973)

در این ارتباط چند سالی پیش، یک گروه تحقیقاتی شاخصهای جدید و دقیق تری را ابداع کردند که توسط FDI پذیرفته شده است .

(Hickel et al. 2007) مطالعات طبیعی و بافت زنده نشان داده اند که ریزنشت یا شکافهای مارجینال هیچ یک به تنهایی با بروز حساسیت

دندانی یا تشکیل پوسیدگی های ثانوبه همبستگی ندارند (Mjör & Toffenetti 2000, Mjör 2005, Opdam et al. 1998a, b).

‏بی نظمی در سیل مارجینال تنها تا اندازه ای با تشکیل پوسیدگیهای ثانویه همبستگی دارد.

در یک مطالعه کلینیکی، نواحی مارجینال دچار نقص مربوط به نواحی اکلوزال ترمیم های کامپوزیت جدا شدند و تحت بررسی هیستولوژیک قرار گرفتند.

نتایج این مطالعه نشان داد منحصرآ ضایعات واضح در مارجین های کلینیکی با نشانه های هیستولوژیک پوسیدگی ثانویه مرتبط بودند .

(Kidd & Beighton 1996) در تایید این موضوع یک مطالعه کلینیکی آینده نگر وجود دارد

که در آن تطابق مارجینال ترمیم های کامپوزیت کلاس II به روش کلینیکی و میکروسکوپی هر ساله و بمدت ١٠ ‏سال تحت پیگیری قرار گرفت .(Gängler et al. 2001, 2004)

‏بررسی میکروسکوپی نشان داد که پس از یک سال،

نقص مارجینال به وسعت دو سوم کل مارجین در 90% ترمیم ها وجود داشت

اما بد رنگی مارجینال و پوسددگی ثانوبه به ترتیب در 30% و 10% پرکردگیها و پس از ۵ ‏- ٣ ‏سال مشاهده شد (شکل ٨ ‏).

بیش از وجود خود شکاف، پهنای شکاف اهمیت دارد.

بعلاوه باید به این نکته توجه نمود که افراد دچار پوسیدگیهای شدید بیش از افراد با پوسیدگیهای خفیف دچار پوسیدگیهای ثانویه می شوند (Köhler et al. 2000) (شکل ٩ ‏).

همچنین مطالعه ای نشان داد که سیل کردن نواقص مارجینال با منومرهای unfilled ‏ میتواند عمر ترمیم های خلفی را بطور قابل توجهی افزایش دهد .(Gordan et al. 2009)

ئتیجه گیری

‏تست های آزمایشگاهی از نظر پیش بینی اولیه میزان موفقیت یک ماده اهمیت دارند.

با این حال، این تست ها نمی توانند جایگزین تست های کلینیکی انجام شده در بیماران شوند،

زیرا اهمیت کلینیکی نتایج آزمایشگاهی سیستم های ادهزیو چندان شناخته شده نمی باشد (جدول II).

بررسیهای میکروسکوپی لایه باندینگ کاملآ از نوع کیفی هستند.

اندازه گیری نفوذ رنگ فاقد اهمیت کلینیکی است

و نتایج این بررسیها قابل اطمینان نمی باشند.

بررسی شکاف مارجینال تنها تا اندازه محدودی دارای اهمیت کلینیکی است

و نتایج آن قویآ به فرد آزمایش کننده بستگی دارد.

آزمایشهای استحکام باند به عنوان تست های غربالگری سودمند می باشند

البته در این آزمایشات، باید نمونه ها پس از یک روز و مجددآ پس از حداقل ٣ ‏ماه نگهداری در آب مورد تحت آزمایش قرار گیرند.

نتایج سیستم های ادهزیو استاندارد که بخوبی تحت مطالعه قرار گرفته اند،

باید به عنوان مرجع مورد استفاده قرار گیرند.

گرچه مقادیر عددی بدست آمده در مطالعات مختلف متفاوت از یکدیگرند،

اما رتبه بندی سیستم های ادهزیو مشابه میباشند.

 

برچسب ها

ارسال نظر شما

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *