آپارات
کانال تلگرام
اينستاگرام
خرداد, 1397 بدون نظر مطالعات موردی, مقالات دندانپزشکی, نکات دندانپزشکی

محلول های جدید شستشوی کانال ریشه

چکیده:

هیپو کلرید سدیم با وجود برخی معایب، شایع ترین شوینده اندودنتیک است. شوینده های موجود فاقد تمام ویژگیهای ایده آل میباشند. از این رو برخی مواد جدید بمنظور جایگزینی شوینده های فعلی در دست مطالعه اند. در این مقاله به بررسی مروری شوینده های جدید، مزایا و محدودیت های آنها برداخته شده است.

‏کلیدواژه: باکتری های کانال ریشه ، شوینده های کانال ریشه ، فتودینامیک ترابی ، کلرهگزیدین ، هیپوکلرید سدیم ، EDTA ‏، شوینده های جدید کانال ریشه

مقدمه

کیفیت فایل های  اندودنتیک اینسترومنتهای چرخشی،محلولهای شوینده و چلاتورها (chelating agents) که برای پاکسازی، شکل دهی و ضدعفونی کانالهای دچار عفونت بکار برده می شوند، در موفقیت و طول عمر درمانهای اندودنتیک نهق مهمی دارند. مطالعات انجام شده بر روی حیوانات و انسان میکروارگانیسرم ها را عامل ایجاد و تداوم بیماریهای پالپ و پری اپیکال نشان داده اند( ٢ ‏- ١ ‏).

‏­حذف میکروارگانیسم ها از کانالهای عفونی یک کار پیچیده است. حذف عفونت پیش از پرکردن کانال، شانس موفقیت درمان را بالا می برد. برعکس، در صورت باقی ماندن یا نفوذ مجدد میکروارگانیسم ها بداخل کانال پس از پرکردگی یا آبچوریشن کانال، خطر شکست درمان افزایش می یابد( ۵، 6‏). بمنظور کاهش تعداد میکروارگانیسم های سیستم کانال ریشه از روشهای مختلف اینسترومنتیشن، شستشوی کانال و داروهای داخل کانال استفاده می شود. عوامل شیمیایی همراه با اینسترومنتیشن با هدف پاکسازی کامل تمام سطوح سیستم کانال ریشه، رکن اساسی درمان اندودنتیکلرا تشکیل میدهد(ا). شستشوی کانال تکمیل کننده اینسترومنتیشرن است که به حذف بقایای بافتی و میکروارگانیسم ها کوک میکند( ٨ ‏). برای رسیدن به این هدف، روش شستشوی کانال نقش مهمی دارد( ٩،١٠ ‏). نتایج حاصل از شستشوی کانال به عملکرد ماده شوینده و قابلیت تماس با میکروارگانیسم ها و باقی مانده های بافتی بستگی دارد( ٢ ‏ا، ١١ ‏).

سیستم کانال ریشه یک شبکه پیچیده با اجزا، جانبی (مانند cul de sacs _fins ‏و ارتباطات بین کانالی) است که در زمان عفونت دندان، دچار آلودگی میکروبی می شود( ١4،١3 ‏). باکتری های چسبیده به سطوح دندان ممکن است از یک نوع یا انواع مختلف باشذد. فضای بین باکتریها توسط یک ماده غیر متبلور (آمورف)، اسپیروکتوا، و ساختارهای رشته ای که حاکی از وجود قارچ میباشد، اشغال میشود( ١۵،16 ‏). کاسترتانو همکاران اصطلاح ´´بیوفیلم´´ را برای توصیف این تجمعات باکتریایی بکار بردند(17). باکتریهای درون بیوفیلم در مقایسه با سایر باکتریها در برابر عوامل مخرب مانند واکنتنهای دذای ی میزبان، آنتی بیوتیکها، عوامل ضدعفونی کننده و نیروهای برشی مقاومت بیشتری دارند( ١٨ ‏). در این مقاله مروری ضدعفونی کننده های جدید کانال ریشه بررسی شده است.

 باکتریهای کانال ریشه

‏عفونت های اولیه کانال معمولآ چند میکروبی هستند و عمدتا از باکتریهای بی هوازی اجباری تشکیل شده اند( ١٩ ‏). قبل از درمان، شایع ترین میکروارگانیسرم های قابل شناسایی شامل باسیلهای گرم منفی بی هوازی، کوکسیهای بی هوازی گرم مثبت، باسیلهای گرم مثبت بی هوازی و اجباری، انواع باسیلوسها و استرپتوکوکهای گرم مثبت اختیاری می باشند( ٢٠‏). پس از درمان، بی هوازیهای اجداری به آسا:ی ­ذفمی شوند. اما آلودگیهای ناشی از باکتریهای اختیاری مانند استرپتوکوکهای غیر موتانس، انتروکوکوا و لاکتوبامسیلها

‏ در برابر روشهای شیمیایی- مکانیکی و داروهای کانال ریشه مقاومت بیشتری دارذد( ٢١ ‏). در ارتباط با باکتری انتروکوک فکالیس مطالب زیادی منتشر شده است زیرا در اکثر درمانهای ناموذق، این باکتری در کانال ریشه شناسایی شده است( ٢٢،٢٣‏). در دندانهای مبتلا به اپیکال پریودنتیت مقاوم به درمان، وجود مخمرها در کانالهای ریشه گزارش شده است( ٢٢‏).

 شوینده های کانال ریشه

اعتقاد عمومی بر اینست که برای حذف میکروارگانیسم و فراهم شدن یک کانال حدالامکان عاری از باکتری بهتر است ترکیبی از آماده مکانیکی و شستشوی کانال توسط مقادیر فراوان شوینده سازی ها انجام گیرد( ٢6،٢5‏). بطور ایده آل، یک ماده شوینده علاوه بر پاکسازی حاصل از فرآیند مکانیکی شستشو، باید دارای خاصیت میکرب کشی و حل کنذنگی بافتهای ارگانیک باشد، در صورت نفوذ به داخل پریودنشیوم موجب آسیب بافتهای پری- رادیکولار نشود و نیز باید با بافت دهان سازگاری داشته باشند. تاکنون مواد مختلفی به عنوان شوینده های کانال ریشه مورد استفاده قرار گرفته اند:

‏چلاتورها (EDTA ‏یا اتین دی-آمین تترا-استیک اسید)

اسیدها (اسید سیتریک و اسید فسفریک)

پروتئاز

محلول های قلیایی (هیپوکلرید سدیم، هیدروکسید سدیم، اوره، و هیدروکسید پتاسیم)

‏عوامل اکسیداتیو (پراکسید هیدروژن و Gly-Oxide محلول های بی حسی موضمی

‏نرمال سالین ( ٢٧ ‏).

‏هیپوکلرید سدیم (NaOCl) با غلظت های 0.5 ‏تا  6 ‏درصد بدلیل خاصدت باکتری کشی و قابلیت حل کنندگی بافتهای ارگانیک زنده و نکروزه رایج ترین شوینده اندودنتیک میباشد( ٢٨،٢٩ ‏). البته، محلولهای هیپوکلرید سدیم بر اجزای غیر آلی لابه اسمیر تاثیر ندارند. برای برداشت لایه اسمیر از سطح کانال، استفاده از محلولهای اسیدی و چلاتورها (از جمله اسید سیتریک، اسید فسفریک و EDTA ‏) توصیه شده است( ٣١ ‏، ٣٠ ‏).

خواص ایده آلی برای شوینده های کانالی ریشه. یک شوینده ایده آل باید دارای چند ویژگی باشد (20)‏:

(I)   خاصیت ضدمیکروبی وسیع الطیف و کارآیی بالا علیه میکروارگانیسرم های بیهوازی و اختیاری موجود در بیوفیلم

‏ (II) قابلیت انحلال بقایای بافت نکروزه

‏ (III) خاصیت غیر فعال کردن اندوتوکسین ها

(IV)  جلوگیری از تشکیل لایه اسمیر طی اینسترومنتیشین و

‏یا انحلال آن در صورتتشکیل  (V) بدون اثرات سمی

‏ (VI) غیر مضر برای بافت های پریودنتال

(VII)  در حد امکان موجب فعال شدن واکذش آنافبلاکتبک

‏نگردد.

3 ‏- ١ ‏- هیپوکلرید سدیم. عنصر کلر به طور گسترده در زمین یافت میشود. در طبیعت تنها بصورت ترکیب با سایر عناصر مانند سدیم، پتاسیم، کلسیم و منیزیم وجود دارد. در بدن انسان، ترکیبات کلر بخشی از دفاع ایمنی غیر اختصاصی را تشکیل میدهند. آنها توسط نوتروفیلها و به کمک آنزیم میلوپراکسیدازاز طریق کلردار کردن ترکیبات نیتروژن دار یا سایر ترکیبات تولید میشوند( ٢٠ ‏).

فرآورده های حاوی هیپوکلرید می توانند موجب کشته شدن ویروسها و اسپورها شوند. اثر حل کنندگی آنها بر روی بافتهای نکروزه بیش از اثر آنها بر بافتهای زنده است. این ویژگیها موجب گشته محلول هیپوکلرید سدیم از دهه ١٩٢٠ ‏به عنوان شوینده اصلی اندودنتیک مورد استفاده قرار گیرد. نظرات مختلای درباره غدظت مناسب محلول هیپوکلر،ت وجود دارد. اثر ضدباکترسایی، قابلیت انحلال بافت و نیز اثرات سمی آن تابعی از غلظت است( ٢٠ ‏). در امریکا بیشتر دندانپزشکان از هیپوکلرید سدیم با غلظت بالا ( 5.25%) بعنوان شوینده کانال استفاده می کنند. پس از کاربرد این ماده بعنوان بلیچ کننده خانگی، عوارض نامطلوب از جمله بروز آزردگی و کاهش استحکام خمشی عاج مشاهده شده است. بعلاوه کاهش بار میکروبی در استفاده از این غلظت بالا نسبت به غلظت های کمتر چندان متفاوت نمی باشد. هنگام شستشو باید مراقب بود تا هیپوکلرید تازه بطور مداوم به سیستم کانال ریشه برسد. در مقایسه با تاثیر جریان مداوم، نقش غلظت چندان تعیین کننده نمی باشد( ٢٠ ‏).

‏ وجود آلودگی در برخی مناطق کانال بیش از آنکه به غلظت مربوط باشد، با عدم راهیا،بی‌ محلول و در نتیجه فقدان شستشوی فیزیکی در این مناطق ارتباط دارد. بر اساس شواهد موجود، دلیلی وجود ندارد که از محلولهای هیپوکلرید با غلظت بیش از 1% (وزنی در واحد حجم) استفاده گردد. گرم کردن یکی از روشهای افزایش تاثیر هیپوکلرید سدیم است. این شیوه سبب افزایش ظرفیت

هیپوکلرید سدیم در انحلال فوری بافت می گردد. محلولهای هیپوکلرید گرم نسبت به محلولهای سردتر در حذف بقایای بافتی از دیواره های عاجی عملکرد بهتری دارند(6‏). با این حال، تاکنون هیچ مطالعه کلینیکی در حمایت از کاربرد هیپوکلرید سدیم گرم منتشر نشده است. فعال سازی هیپوکلرید سدیم به روش اولتراسونیکلروش پیشنهادی دیگر است که با مکانیسم های ´´تسریع واکنشهای شیمیایی، ایجاد اثرات cavitational ‏، و پاکسازی مطلوب بر تاثیر خود را بجا می گذارد( ٢٠ ‏). مقایسات بین هیپوکلریت فعال شده به روش اولتراسونیک و شستشوی معمولی کانال نتایج مغایری را از نظر پاکسازی و حذف میکروب های سیستم کانال ریشه نشان داده اند. باید توجه داشت در مطالعات اندودنتیک، زمان بعنوان یک فاکتور موثر کمتر مورد توجه قرار گرفته است. حتی بیوسایدهای سریع الاثر مانند هیپوکلرید سدیم نیز برای نشان دادن اثرات خود نیازمند یک مدت زمان کافی می باشند(٢٠ ‏). این نکته بویژه در مورد تکنیکهای روتاری که فرآیند آماده سازی کانال ریشه را تسریع نموده اند، قابل توجه می باشد(٢٠‏). مدت زمان لازم برای باقی ماندن محلول هیپوکلریت با یک غلظت معین درون سیستم کانال نامعلوم است و تحقیق در این زمینه ضروری است.

3- ٢ EDTA . هیپوکلریت سدیم مطلوب ترین شوینده کانال به نظر می رسد. با این حال، قابلیت حل کنندگی ذرات غیر ارگانیک عاج را ندارد و در نتیجه نمی تواند از تشکیل لابه اسمیر طی اینسترومنتیشن جلوگیری کند( ٣٠ ‏). بر این اساس عوامل دمنیراله کننده مانند EDTA ‏و اسید سیتریک به عنوان عوامل کمکی درمان ریشه دندان توصیه شده اند( ٣١ ‏، ٣٠ ‏).

‏این دسته مواد بسیار زیست- سازگار هستند. در غلظت های مشابه اسید سیتریک کمی قوی تر از EDTA ‏بنظر می رسد، اما هر دو ماده در برداشتن لایه اسمیر کارآیی بالایی نشان داده اند( ٢٠ ‏). چلاتورها علاوه بر قابلیت پاکسازی، ممکن است موجب جدا شدن بیوفیلم متصل به دیواره کانال شوند. از نظر کاهش باکتریهای کانال ریشه، احتمالآ شستشوی متناوب با هیپوکلریت سدیم و EDTA ‏موثرتر از شستشو با هیپوکلریت سدیم به تنهایی می باشد( ٢٠ ‏). مواد ضدعفونی کننده مانند ترکیبات آمونیوم چهارتایی (EDTAC) یا آنتی بیوتیکهای تتراسایکلین (MTAD) به ترتدب به شوینده های EDTA ‏و اسید سیتریک اضافه شده اند، تا قابلیت ضدمیکروبی آنها را افزایش دهند. با این حال اهمیت کلینیکی این شیوه مورد تردید است( ٣٢،٣٣ ‏). استفاده از آنتی بیوتیکها بجای بیوسایدهایی مانند هیپوکلرید یا کلرهگزیدین بنظر غیرضروری است، زیرا آنتی بیوتیکها بیشتر برای مصارف سیستمیک تولید شده اند و بعلاوه در مقایسه با بیوسایدها طیف اثربخشی محدودتری دارند. اسید سیتریک و EDTA‏هر دو موجب کاهش سریع کلر موجود در محلول می شوند، در نتیجه اثر شویندگی هیپوکلرید سدیم بر روی باکتری ها و بافت نکروتیکلرا کاهش می دهند. از این رو، نباید اسید سیتریک یا EDTA ‏را با هیپوکلرید سدیم مخلوط کرد( ٢٠ ‏). مطالعه کالت و سرپر‏نشان داد شستشو با ١٠ ‏میلی لیتر EDTA 17% به مدت ١ ‏دقیقه بطور موثری موجب حذف لایه اسمیر شد، اما شستشو بمدت 10 دقیقه سبب اروژن شدید

عاج پری-توبولار و داخل توبولی گردید. نشان داده شده است افزایش زمان تماس، بالا بردن غلظت EDTA‏از 10% به 17% و همچنین محیط اسیدی تر (pH ‏برابر 7.5 ‏در مقایسه با 9.0) سبب افزایش دمینرالیزه شدن عاج میگردد.

3-3- گلرهگزیدین. کلرهگزیدین در اواخر دهه ١٩٢٠ ‏در آزمایشگاه های تحقیقاتی صنایع شیمیایی پادشاهی واقع در مک کلسفیلد انگلستان ابداع شد. ترکیبات اصلی این ماده نمکهای استات و هیدروکلراید کلرهگزیدین می باشند که به میزان اندکی در آب حل می شوند( ٢٠ ‏). از این رو، دگلوکونات کلرهگزیدین جایگزین آنها گردید. کلرهگزیدین یک ضدعفونی کننده قوی است که به فراوانی برای کنترل شیمیایی پلاک حفره دهان استفاده می شود. بدین منظور، محلولهای آبی 0.1% تا 0.2% توصیه می شود. در بافت اندودنتیک عموما از کلرهگزیدین با غلظت 2% بعنوان شوینده کانال استفاده شده است( ٢٠ ‏). بنظر اثرات سوزاننده کلرهگزیدین نسبت به هیپوکلریت سدیم کمتر است. البته در تمام موارد چندن نیست( ٢٠ ‏). محلول کلرهگزیدین 2% موجب آزردگی پوست می شود( ٢٠ ‏). همانند هیپوکلرید سدیم، گرم کردن اثرات موضعی کلرهگزیدین بر روی سیستم کانال ریشه را افزایش می دهد. در حالیکه سمیت سیستمیک آن همچنان پایین میماند. با وجود سودمندی کلرهگزیدین به عنوان شوینده نهایی، این ماده در درمانهای اندودنتیک استاندارد به عنوان شوینده اصلی استفاده نمی شود، زیرا (الف) کلرهگزیدین قادر به حل بقایای بافت نکروزه نیست و (ب) اثر کلرهگزیدین بر روی باکتری های گرم منفی کمتر از باکتریهای گرم مثبت است.

 ضرورت ابداع شوینده های جدید

‏تمام محلولهای شوینده به نحوی محدودیت هایی دارند و جستجو برای یافتن شوینده های ایده آل همچنان ادامه دارد. شوینده های جدید کانال ریشه که تحت بررسی میباشند، عبارتند از:

‏( ١ ‏) MTAD

‏( ٢ ‏) تتراکلین

‏( ٣ ‏) محلولهای فعال شده به روش الکتروشیمیایی یا EAS

‏( ٢ ‏) آب- ازنه

‏( ۵ ‏) ضدعفونی کننده های فعال شده با فوتون

(6)   شوینده های گیاهی.

‏در این مقاله به بررسی مزایا و معایب شوینده های جدید و نقش آنها بعنوان شوینده های اندودنتیک پرداخته شده است.

4-1- MTAD. (Dentsply, Tulsa, OK) Bio PureMTAD

 

مخلوطی از یک ایزومر تتراسایکلین، اسید استیک، و دترجنت (MTAD) Tween 80 می باشد و با هدف کاربرد به عنوان شوینده نهایی کانال ریشه قبل از آبچوریشرن طراحی شد( ٣٢). تتراسیکلین دارای خواص منحصر به فرد متعدد از جمله pH ‏پایین است، می تواند به عنوان یک چلاتور کلسیم عمل کند و باعث دمنیرالیزه شدن سطح ریشه و مینا شود( ٣4 ‏). قابلیت این ماده در دمنیرالیزه کردن سطح عاج مشابه با تاثیر اسید سیتریک است( ٣۵ ‏). به علاوه، دارای ویژگیهای یک ماده دارویی است (قابلیت جذب دارد و به تدریج از ساختارهای دندانی مانند عاج و سمنتوم آزاد می شود)( ٣٣،٣۵ ‏). براساس مطالعات انجام شده، تتراسیکلین سرعت بهبودی جراحی های پریودنتال را بطور قابل توجهی افزایش می دهد. طبق دستورالعمل سازندگان، باید 1 mL از ماده شوینده را وارد کانال نموده و اجازه داد به مدت ۵ ‏دقیقه باقی بماند.

در ادامه کانال را بطور مداوم با 4 mL ماده شوینده شستشو داد و سپس ساکشن کرد (32‏).

MTAD در مقایسه با شوینده های معمولی چند ویژگی برتر دارد. MTAD در برداشت لایه اسمیر در تمام طول کانال و نیز در از بین بردن بقایای ارگانیک و غیرارگانیک موثر است و سبب فرسایش یا تغییرات فیزیکی عاج نمی شود. در حالی که ترکیبی از هیپوکلرید سدیم 5.25% و EDTA 17% منجر به چنین تغییراتی در عاج می شوند( ٣٨ ‏- ٣6 ‏). مخلوط MTAD بویژه در برابر ای-فکالیس موثر است و اثرات سایتوتوکسیک آن نسبت به طیف وسیعی از مدیکامنت های ریشه از جمله اوژنول، هیدروژن پراکسید ( 3%)، EDTA ‏، و خمیر هیدروکسید کلسیم کمتر می باشد( 4٢ ‏- ٣٩ ‏).

‏ترابی نژاد و همکاران نشان دادند شستشوی کانال با غلظت پایین هیپوکلرید سدیم پیش از کاربرد MTAD  به عنوان شوینده نهایی، موجب افزایش اثر MTAD می شود. بنظر میرسد MTAD، تغییر قابل توجهی را در ساختار توبولهای عاجی ایجاد نمی کند( ٣٢ ‏).

‏نیوبری و همکاران اثر ضد میکروبی MTAD را به عنوان شوینده نهایی بر روی هشت گونه انتروکوکوس فکالیس مورد بررسی قرار دادند. پس از شستشو با هیپوکلریت سدیم 1.3%، کانال ریشه و سطوح خارجی به مدت ۵ ‏دقیقه در معرض MTAD قرار داده شدند. ریشه و یا تراشه های عاجی به منظور تعیین رشد ای- فکالیس کشت داده شدند. نتایج نشان داد که این رژیم درمانی در حذف کامل هفت مورد از هشت گونه باکتری موثر بود( 4٣ ‏). مانچینی و همکاران اثربخشی Bio- PureMTAD، EDTA 17% و اسید سیتریک 42% را از نظر حذف لایه اسمیر ریشه و نیز شدت اروژن در یک سوم اپیکالی کانال ریشه با یکدیگر مقایسه کردند( ٢٢ ‏). هیچ یک از این عوامل در یک سوم اپیکالی کانال ریشه تاثیری نداشتند. این یافته در مغایرت با نتایج ترابی نژاد و همکاران می باشد که تمیز کنندگی BioPure MTAD را در یک سوم آپیکالی ریشه گزارش کردند( ٣٢،٣6 ‏).

براساس مطالعه ترابی نژاد و همکاران، قرار دادن MTAD  به وسیله یک بروچ مجهز پوشیده شده کتانی (cotton-wrapped barbed broach) تماس مطلوبی را بین محلول و سطح کانال حتی در ناحیه آپیکالی کانال ممکن میسازد و بعلاوه دبریدمان دیواره را در تمام طول کانال بهبود می دهد ( ٣٢ ‏).

اثرهیپوکلرید سدیم، گلوکونات کلرهگزیدین و استات کلرهگزیدین بر کاندیدا آلبیکانس در چند مطالعه نشان داده شده است( 4۵،46‏). سن ‏و همکاران با استفاده از روش انتشار در آگار، EDTA ‏را موثرترین شوینده علیه کاندیدا آلبیکانس یافتند(47‏). داکسی سایکلین در درجه اول یک آنتی بیوتیک باکتریواستاتیک است که سنتز پروتئین باکتریایی را از طریق اتصال به بخش  30 S‏ریبوزوم باکتری مهار می کند. داکسی سایکلین علیه طیف وسیعی از ارگانیسم های گرم مثبت و گرم منفی موثر است، اما بر روی قارچ ها تاثیر ندارد( 4٨ ‏). مشابه با سایر فرآورده های آنتی بیوتیکی، مصرف این دارو سبب تغییر تعادل فلور نرمال و رشد بیش از حد ارگانیسم های غیر حساس از جمله قارچ ها می شود. اسید سیتریک دارای خواص ضد باکتریایی است اما علیه کاندیدا آلبیکانس تاثیری ندارد( 49‏). اثر ضد قارچ MTAD در همراهی با هیپوکلریت سدیم ممکن است از نظر کلینیکی غیر قابل توجه باشد. برای افزایش خاصدت آنتی سپتیک، یک مرحله شستشو با کلرهگزیدین پس از شستشو با هیپوکلرید سدیم ممکن است سودمند باشد( 50 ‏).

راف ‏و همکاران نشان دادند از نظر فعالیت ضدقارچی، هیپوکلرید سدیم 6% و کلرهگزیدین 2% اثرات مشابهی دارند و به میزان قابل توجهی از BioPureMTAD و EDTA 17% برتر می باشند( ۵١ ‏). کلگ و همکاران نشان دادند در ارتباط با قابلیت کا MTAD در حذف یا مختل کردن بیوفیلم باکتریایی درون کانال ریشه تردیدهایی وجود دارد( ٢٩،4٢ ‏). خاصیت سایتوتوکسیک MTAD در مقایسه با اوژنول، پراکسید هیدروژن 3%، خمیر هیدروکسید کلسیم، هیپوکلرید سدیم 5.25%، Peridex و EDTA ‏کمتر و نسبت به هیپوکلریت سدیم با غلظت های 2.63%، 1.31% و 0.66% بیشتر است.

‏ MTAD به دلیل خاصیت ضدمیکروبی و کمتر بودن خاصیت سیتوتوکسیک می تواند به عنوان یک شوینده مفید مورد استفاده قرار گیرد اما اثر ضد قارچی آن و کارآیی آن در یک سوم انتهای ریشه نیاز به ارزیابی بیشتر دارد.

۴ ٢ تتراکلین (Ogna Laboratori Farmaceutici, Muggi `o (Mi), Italy) مانند MTAD ، ترکیبی از یک آنتی بیوتیک، یک اسید و یک دترجنت است. البته غلظت آنتی بیوتیک (داکسی سایکلین 50 mg/mL ) و دترجنت (پلی پروپیلن گلیکول) آن نسبت به این ترکیبات در MTAD متفاوت می باشد( ۵٢ ‏).

گیاردینو و همکاران کشش سطی EDTA 17%، سیتریکسیدین، اسمیر کلیر ‏، هیپوکلرید سدیم 5.25%، MTAD و تتراکلین ‏را با یکدیگر مورد مقایسه قرار دادند( 52). هیپوکلرید سدیم و EDTA بالاترین کشش سطحی را داشتند، در حالی که سیتریکسیدین و تتراکلین ‏کمترین کشش سطحی را ذشان دادند.

‏در مطالعه دیگر، آنها اثر ضدمیکروبی هیپوکلرید سدیم 5.25% MTAD و هه تتراکلین ‏را بر روی بیوفیلم ای – فکالیس که بر روی فیلترهای غشایی نیترات سلولز تولید شده بود، مقایسه کردذد.

 

‏در دوره های زمانی مختلف، تنها هیپوکلرید سدیم قابلیت متلاشی سازی و حذف بیوفیلم را نشان داد. البته قابلیت تتراکلین ‏در متلاشی سازی بیوفیلم طی دوره های زمانی مختلف در مقایسه با کا تتراکلین بطور قابل توجهی بالاتر بود( ۵٣ ‏).

۴ ‏محلول های فعال شده به روش الکتروشیمیایی. محلول های ECA

از آب لوله کشی و محلولهای نمکی با غلظت پایین تولید می شوند( ۵4-۵6 ‏).

‏تکنولوژی ECA ‏یک شیوه علمی جدید است جمله توسط دانشمندان روسی موسسه All-Russian Institute for Medical Engineering ‏ ابداع شد. اساس ECA ‏بر پابه تبدیل وضعیت مایعات به حالت نیم پایداراست که از طریق یک فعالیت الکتروشیمیایی تک قطبی (آند یا کاتد) با استفاده از یک المنت یا راکتر (FEM – Flow-through Electrolytic Module) انجام می گیرد. FEM از یک آند (استوانه تیتانیوم با یک پوشش ویژه) که درون یک کاتد (استوانه توخالی تیتانیوم با یک پوشش خاص متفاوت) قرار گرفته است، تشکیل می شود. یک غشای سرامیکی الکترودها را از هم جدا می کند. FEM قادر به تولید انواع محلولهای با خاصیت کشش باکتریها و اسپورها می باشد. این محلولها در عین حال بی بو و برای بافتهای بدن انسان بی خطرند و بر روی بیشتر سطوح فلزی خاصیت خورندگی ندارند (84‏).

فرآیند الکتروشیمیایی در محفظه های آند و کاتد منجر به سنتز دو نوع محلول می گردد که این محلولها به ترتدب آنولیت و کاتولیت نامیده می شوند. محلولهای آنولیت حاوی

‏ مخلوط ی از مواد اکسید کننده دارای خاصیت میکروب کشی قوی علیه باکتری ها، ویروس ها، قارچ ها و پروتوزوها می باشند( ۵4،۵٧ ‏).

‏محلول آنولیت اصطلاحآ آب پراکسیده شده یا آب لقوه اکسیده نامیده می شود( ۵٨،۵٩ ‏). بسته به نوع دستگاه ECA که در خود المنت های FEM را دارد، میزان لامانولیت متفاوت خواهد بود: اسیدی (آنولیت)، خنثی (خنثی آنولیتی) و یا قلیایی. قبلآ از آنولیت اسیدی استفاده می شود اما در سال های اخیر محلول های خنثی و قلیایی برای  ‏کاربردهای کلینیکی توصیه می شوند. مشاهده شده است که محلول سوپراکسید تازه تهیه شده و عاری از آلودگی طی دو دقیقه یا کمتر موجب کاهش ٩٩/٩٩٩ ‏درصدی همه میکروارگانیسم ها می شود و لذا محققان آن را به عنوان یک میکروب کش قوی پذیرفته اند( ۵٨،60).

این محلول در تماس با بافت های بیولوژیکی زنده غیر سمی است( 61،62‏).

‏گزارشات حاکی از موثر بودن کاربردهای کلینیکی آنولیت و  ‏کاتولیت می باشد( 63 ‏). نشان داده شده است که محلولهای ECA ‏در مقایسه با سایر شوینده های ضدباکتریایی اثرات کلینکی قوی تر و واکذش های آلرژیک کمتری دارذد( 63 ‏). در چند مطالعه ابر پاک کنندگی و بی ضرری این مواد بر روی سطوح تجهیزات و ابزار دندانپزشکی نشان داده شده است.

‏در یک مطالعه استفاده از محلول آنولیت به منظور شستشوی ‏کانال ریشه گزارش شده است( ۵٩ ‏).

هاگا و همکاران اثر محلولهای آنولیت اسیدی را مورد مطالعه قرار دادند. در مقایسه با محلولهای آنولیت اسیدی و آنولیت خنثی، محلول قلیایی با غلظت های کمتری از کلر فعال می تواذد اثر ضدعفونی و پاک کنذدگی بالاتری داشته باشد که به غلظت بالاتر پراکسیدهای موجود در آن نسبت داده می شود. گزارش شده است که آب خنثی الکترولیزه و محلول آنولیت هر دو برای انسان بی ضرر هستند و احتمالآ شبیه به آب ECA ‏میباشند( ٣٣،٣٧،۵4‏).

‏دبریدمان در بخش های تاجی و میانی دیواره های کانال که حاوی دبریهای اندکی هستند، در مقایسه با بخش آپیکالی که دارای دبری فراوانیست، از کیفیت بالاتری برخوردار بود. این یافته در تایید نتایج مطالعات قبلی است( 64 ‏).

‏ سولوویوا و دامر نشان دادند در استفاده از محلولهای ECA ‏و هیپوکلرید سدیم لایه اسمیر نازک تر، با سطح صاف تر و یکنواخت تری بجا می ماند( ۵4 ‏). سطح کانال های شسته شده با محلولهای ECA ‏در نواحی مختلف کانال کیفیت یکنواخت تری را موجب می شود و بنظر می رسد کیفیت سطوح متاثر از روش اینسترومنتیشن دستی یا مکانیکی نمی باشد. شستتنو با هیپوکلرید سدیم و یا محلولهای ECA

سبب بازشدن توبولهای عاجی می شود. شستشو با هیپوکلریت سدیم منجر به باز شدن توبولها عمدتا در یک سوم تاجی و یک سوم میانی کانال ریشه می شود و در یک سوم اپیکالی چنین اثری ندارد. اما شستشو با محلول قلیایی یا شستشوی متناوب با محلولهای آنولیت قلیایی و کاتولیت منجر به باز شدن تعداد زیادی توبولهای عاجی هم در ناحیه آ پیکال و هم ناحیه تاجی می شود. سولوویوا و دامر ‏ با بررسی قابلیت محلول ECA ‏در پاکسازی کانال ریشه دریافتند که این محلول در حذف دبری مشابه با هیپوکلرید سدیم اما در برداشتن لایه اسمیر موثرتر از آن بود( ۵4 ‏).

ECA ‏با توجه به حذف موثر دبری، برداشت موثر لایه اسمیر، غیر سمی بودن و کارآیی در یک سوم اپیکالی کانال نتایج امیدوار کننده ای را نشان داده است. ECA ‏این پتانسیل را دارد که به عنوان یک شوینده اندودنتیک مطلوب معرفی شود.

۴ ۴ ‏- آب ازنه. ازن یک ترکیب شیمیایی متشکل از سه اتم اکسیژن (O3) است که از نظر انرژی نسبت به اکسیژن معمولی (O2) در سطح بالاتری قرار دارد. ساختار مولکول های ازن و اکسیژن تفاوت دارند. ازن در طبیعت به چند روش زیر تولید می شود

‏(الف) در اثر تخلیه الکتریکی رعد و برق. در این حالت مولکول اکسیژن با درییافت ا:رژی حاصل از تخلیه الکتریکی به دو اتم اکسیژن تجزیه می شود. سپس هر اتم با یک مولکول اکسیژن ترکیب می شود و یک مولکول O3 را تشکیل می دهد.

‏(ب) در اثر اشعه فرامبنفش ساطع شده از خورشید بر روی اکسیژن موجود در استراتوسفر. در این حالت انرژی شکست مولکول به دو اتم اکسیژن توسط این اشعه تامین می شود. در نتیجه بخش اعظم اشعه مضر فرابنفش ساطع شده از خورشید طی تشکیل لابه اوزون در اتمسفر جذب می شود

ازن باکتری کش بسیار قدرتمندی است که می تواند میکروارگانیسرم ها را بطور موثری بکشد. ازن یک گاز ناپایدار است و قادر به اکسیده کردن هر ماده بیولوژیک است. ازن در غدظت کم (0/1 ppm) برای غیر فعال کردن سلولهای باکتریایی و اسپور آنها کفایت می کند(6۵ ‏). بطور طبیعی در هوا وجود دارد و به راحتی توسط ژنراتور ازن قابل تولید است. با ورود به آب، ازن به سرعت حل و سریعآ تجزیه می شود. غلظت ازن در آب- ازنه را میتوان با استفاده از یک ازن-سنج اندازه گرفت. گرچه آب- ازنه یک عامل ضد مدکروبی قوی در برابر باکتری ها، قارچ ها، پروتوزوها و ویروس ها است اما فعالیت ضد باکتریایی آب- ازنه در بیوفیلم های باکتریایی و نیز در عفونت ریشه دندان کمتر مورد توجه قرار گرفته است(66،67‏).

کاویتاسیون به تشکیل حبابهای حاوی بخار درون مایعات گفته می شود که باعث تشکیل امواج فشاری/شوک می شود. این امواج با دو ویژگی ´´تغییرات سریع فشار´´ و ´´دامنه بالا مثسذص می شوند( 6٨ ‏). بهم ریختگی و متعاقبآ انفجار حباب

باعث تغییرات سطحی می شود که سبب بروز نیروهای برشی، تغییر شکل سطحی و برداشته شدن مواد سطحی میگردد(6٩ ‏). در محیط کانال ریشه، چنین شوکهایی بطور بالقوه می توانند موجب گسستگی بیوفیلم های باکتریایی، پارگی دیواره سلولی باکتریها، برداشت لابه اسمیر و حذف دبری شوند. امواج فشاری همچنین می توانند سبب تجزبه ترکیباتی مانند پراکسید هیدروژن و ازن حل شده در آب شوند و بدین ترتیب اثرات ضدعفونی کنذدگی و دبریدمان آنها را افزایش دهذد( ٧٠،٧١).

‏ناگایوشی و همکاران مشاهده کردند که قابلیت میکروب کشی آب-ازنه و هیپوکلرید سدیم ها 2.5% در نمونه های تحت سونیکاسیون تقریبآ برابر بود( ٧٢ ‏).

با این حال مطالعه همس و همکاران نشان داد که قابلیت هیپوکلرید سدیم نسبت به آب-ازنه در کشتن ای – فکالیس هم در محیط کشت بروس  و هم در بیوفیلم برتری دارد( ٧٣ ‏). طبق گزارش ابراهیم و عبدالله، ‏اثر ضدباکتریایی هیپوکلریت سدیم 1.31% در همراهی با آب-ازنه بیشتر از اثر هر یک از آنها به تنهایی می باشد(ا 5 ‏).

‏کاردسو اثربخشی آب-ازنه را به عنوان ماده شوینده در از بدن بردن کاندیدا آلبیکانس و انتروکوک فکالیس و نیز برای

خنثی کردن لیپوپلی ساکاریدهای (LPS) موجود در کانالهای ریشه ای بررسی نمود( ١6 ‏). ده دقیقه پس از ازنه کردن آب، فرآورده حاصل بر روی سوسپانسیونهای میکروبی دارای اثر ضدمیکروبی بود و پس از چند روز هیچ عامل میکروبی وجود نداشت. با این حال، آب-ازنه قادر به کشتن ای کولی و خنثی کردن LPS ‏موجود در کانالهای ریشه ای نبود. این خطر وجود دارد که LPS باقی مانده دارای اثرات بیولوژیک باشد مثلآ ممکن است سبب پریودنتیت آپیکال شود. استرلا ‏و همکاران اثر ضدمیکروبی ازن آبی، ازن گازی، هیپوکلریت سدیم ها 2.5% و کلرهگزیدین 2% را در کانالهای ریشه ای آلوده به انتروکوک فکالیس بررسی کردذد. هیچ یک از محلول های آزمایش شده در برابر سوسپانسیون های باکتریایی موثر نبودند( ٧4،٧۵ ‏).

‏لازم است قبل از کاربرد آب-ازنه به عنوان شوینده کانال ریشه مطالعات بیشتری انجام گیرد و بعلاوه تغییراتی در آب-ازنه عمال گردد.

5-4- ‏ضدعفونی می با فتون فعال  شده

PAD تراپی (PDT) با هدف غیرفعال کردن میکروارگانیسم ها اولین بار توسط اوسکار راپ که اثر کثسنده آکریدین هیدروکلراید را بر Paramecia caudatum ‏نشان داد، گزارش شده است( ٧6). فتودینامیک تراپی بر پایه این مفهوم استوار است که انواع غیر سمی حساس کننده های نوری می توانند در بافت های معین تجمع بیابد و سپس توسط امواج نوری با طول موج مناسب فعال شوند. این فرآیند منجر به تولید اکسیژن singlet و رادیکالهای آزاد می گردد که بر روی سلول های بافت مورد نظر اثرات سمی دارند( ٧٧ ‏). متیلن بلو (MB)

فتودینامیک تراپی به منظور هدف قرار دادن باکتریهای گرم مثبت و گرم منفی دهانی استفاده می شود. MB برای بررسی اثر ضدعفونی کننده PDT در درمانهای اندودنتیک نیز مورد استفاده قرار گرفته است ( ٨۵ ‏- ٧٨ ‏). در چند مطالعه نشان داده شد که فتودینامیک تراپی با MB موجب تخریب ناکامل بیوفیلم های دهانی می شود و این عدم کارآیی به نفوذ اندک حساس کننده نوری نسبت داده شد( ٨٩ ‏- ٨6 ‏). سوکوس ‏و همکاران نشان دادند ترکیب MB و نور قرمز (طول موج 665

‏ نانومتر) موجب کاهش ٩٧ ‏درصدی باکتریهای زنده میشود(79).

بر اساس این نتایج پیشنهاد شد که PDT ‏به عنوان یک روش ضدمیکروبی کمکی پس از دبریدمان شیمیایی- مکانیکی استاندارد مورد استفاده قرار گیرد، البته برای تعیین میزان نور لازم جهت تخریب باکتریهای کانال ریشه باید بررسی های بیشتری انجام گیرد. در همراهی با متیلِن بلو، کلرید تولونیم  نیز بعنوان یک عامل حساس کننده نوری استفاده شده است. این ماده در نواحی عفونی استفاده می شود. بدین منظور اجازه داده میشود برای مدت کوتاهی در محل باقی بماند. این محلول به غشای سلولی باکتریها متصل می شود و با فعال شدن توسط یک منبع ساطع کننده اشعه لیزر با طول موج مناسب منجر به پارگی آن می گردد (به عنوان مثال اشعه با طول موج 6٣۵ ‏نانومتر ساطع شده از یک SaveDent نور از نوک یک فیبر نوری کوچک و انعطاف پذیر که به یک هندپیس متصل شده است، بداخل کانال ریشه منتقل میشود. لیزر حداکثر با توان 100 mW ساطع میشود. با این توان حرارت تولید شده به اندازه ای نیست که به بافتهای مجاور آسیب بزند. کلرید تولونیم یک ماده رنگی زیست سازگار است و موجب تغییر رنگ بافت دندان نمیشود. بر اساس ادعا کارخانه سازنده، این سیستم بررسی اثر کثسنده حساس کننده های نوری بر روی بیوفیلم Streptococcus intermedius موجود در کانالهای ریشه نشان داد که ترکیب لیزر هلیوم نئون و کلرید تولونیم قادر به کشتن درصد قابل توجهی از این باکتری ها نبوده است( ٩١ ‏). PAD ‏دارای اثر ضدمیکلروبی است( ٩٠ ‏).

لتیسیا ‏و همکاران اثرات ضد باکتریایی فتودینامیک تراپی (PDT) ‏) با متیلن بلو (MB) ، تولودین بلو (TB) (هر دو با غلظت 15 mg/mL را به عنوان درمان مکمل برای اینسترومنتیشن شستشوی کانالهایی که بطور تجربی با انتروکوک فکالیس آلوده شده بودند، مورد بررسی قرار دادند( ٩٢ ‏). این مطالعه نشان داد فتودینامیک تراپی با MB ‏بعنوان یک درمان مکمل، ممکن است اثر ضد عفونی کننده حاصل از اینسترومنتیشن/شستشوی کانال را بطور قابل توجهی افزایش ندهد. بر این اساس، بهینه سازی پروتکل PDT ‏پیش از کاربرد کلینیکی توصیه می شود.

برعکس روش قبل، شستشو با هیپوکلرید سدیم3% منجر به حذف کامل جمعیت باکتریایی شد. این تفاوت می تواذد به دلیل هدایت نادرست فیبر نوری به درون کانال ریشه و در نتیجه عدم انتقال نور به درون ساختار دندان ایجاد گردد. بر این اساس، PAD ‏ممکن است نتواذد در کانالهای آلوده ای که دارای ویژگی های آناتومیک پیچیده می باشذد و توسط بیوفیلم های چندمیکروبی با ویژگیهای متنوع کلونیزه شده اند، باکتریهای موجود را بطور 100% از بین ببرد.

پاگونیس ‏و همکاران در یک مطالعه آزمایشگاهی اثرات نانوذرات PLGA ‏(اسید پلی لاکتیکو گلیکولیک) لود شده با متیلن بلو (بعنوان حساس کننده نوری) را علیه انتروکوک فکالیس (ATCC 29212) مورد بررسی قرار دادند( ٩٣ ‏). مطالعه آنها نشان داد نانو ذرات PLGA ‏محصور شده در پوششی از مواد فتو-اکتیو یک تکنیک ضدمیکروبی است که می تواند در موفقیت درمانهای اندودنتیک کمک کننده باشد. در حال حاضر، PAD می تواند بعنوان یک روش درمانی مکمل مورد استفاده درار گیرد.

6-4 شوینده های گیاهی. ماری و همکاران آب گیاه Morinda citrifolia را در همراهی با EDTA ‏به عنوان جایگزین احتمالی برای هیپوکلرید سدیم مورد بررسی قرار دادند. Triphala یک فرمولاسیون گیاهی هندی است که از پودر میوه خشک شده سه ‏نوع گیاه Terminalia bellerica ، Terminalia chebula و Emblica officinalis  ‏در ترکیب با پلی فنولهای چای سبز (GTPs; Essence and Flavours, Mysore, India) تهیه میشود. چای سبز نوشیدنی سنتی چین و ژاپن است که از بخش های جوان نوعی چای بنام Triphala و GTP تهیه میشود( ٩٧ ‏- ٩4 ‏).

دی متیل سولفوکساید (DMSO) به عنوان حلال (DMSO) استفاده می شود، البته آنها به آسانی در آب قابل حل میباشند. DMSO یک حلال آپروتیک به شدت قطبی و بدون ضرر است که به ظاهر شدن خواص اجزای گیاه حل شده کمک می کند( ٩٨،٩٩ ‏).

‏عوامل گیاهی در همراهی با MTAD و هیپوکلرید سدیم 5% اثرات ضدباکتریایی امیدوار کننده ای را بر روی بیوفیلم ٣ ‏و 6 هفته نشان داده اند( ٩٧‏).

Triphala ‏و  پلی فنول های چای سبز (GTPs) بر روی شکل پلانکتونیک باکتری ای- فکالیس اثرات ضد باکتریایی مشابهی نشان داده اند اما Triphala ‏بر روی فرم بیوفیلم ای فکالیس اثربخشی بیشتری نشان داده است. این اثربخشی بیشتر احتمالآ به فرمولاسیون Triphala  ‏مربوط است که از سه گیاه دارویی مختلف با نسبت های مساوی تشکیل شده است. در چندین فرمولاسیون، وجود ترکیبات مختلف به افزایش اثربخشی ترکیبات فعال و هم-افزایی اثرات آنها کمک می کند. طبق مطالعه پرابهاکار ‏و همکاران غلظت5 % هیپوکلریت سدیم فعالیت ضدباکتریایی مطلوبی را بر روی بیوفیلم ٣ ‏هفته و 6‏ هفته نشان داد، در حالی که هلمه Triphala ‏و MTAD فقط در

‏بیوفیلم ٣ ‏هقته موجب از بین رفتن کامل باکتریها شدند( ٩٧ ‏). ثابت شده است هلمه Triphala و GTPs بی ضرر هستند. علاوه بر خواص درمانی، آنها حاوی ترکیبات فعال با اثرات فیزیولوژیک  مفید (آنتی اکسیدان، ضد التهاب، و مهار کننده رادیکالهای آزاد) می باشند. آنها احتمالآ مزیت هایی بیش از شوینده های معمولی دارند( ١٠٣ ‏- ١٠٠ ‏).

نتیجه گیری:

در این مقاله به بررسی موادی که بعنوان شوینده های جدید پتانسیل جایگزینی شوینده های قدیمی تر را دارند، پرداخته شد. مزایا و محدودیت های هر یک از این مواد مطالعه شده است و هیچ یک از آنها بطور کامل ویژگیهای یک شوینده ایده آل را نشان نداده اند. در حال حاضر شوینده های جدید می توانند به عنوان مکمل هیپوکلریت سدیم استفاده شوند و جستجو برای یافتن شوینده هایی با خواص هر هر چه ایده آل تر همچنان ادامه دارد.

برچسب ها

ارسال نظر شما

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *