چکیده
هالیتوزیس یا بدبویی دهان وضعیت نامطلوبی است که می تواند موجب محدودیت های اجتماعی فرد مبتلا گردد. گزارشات رسیده از
سراسر دنیا نشان می دهد هالیتوزیس با شدت متوسط مشکل شایعی است اما شیوح موارد شدید کمتر میباشد و تقریبآ به 5% از
جمعیت محدود می شود. از نظر اتیولوژی، هالیتوزیس با حضور مواد بدبو در هوای بازدم بویژه ترکیبات سولفور فرّار یا VSC (ترکیبات سولفور فرّار) تولید شده توسط باکتریها ارتباط دارد. حس بویایی روش استاندارد برای تشخیص این مشکل است. معالجه عمدتا از طریق روشهای دهانی بویژه درمان پریودنتال و توصیه های بهداشت دهانی بویژه بهداشت زبان انجام می گیرد. در صورت عدم موفقیت درمانهای اولیه، مراجعه به متخصص الزامیست.
مقدمه
هالیتوزیس اصطلاحآ ´ ثنفس آزار دهنده برای دیگران´´ تعریف می شود. این مشکل یه دلایل مختلف از جمله بیماری پریودنتال، پوشش باکتریایی زبان، اختلالات سیستمیک و انواع مختلف غذاها ایجاد می شود. هالیتوزیس یکی از شایعترین شکایات بیماران دندانپزشکی است.
پس از کاهش شیوع بیماریهای مهم و شایع دهان و دندان، هالیتوزیس بعنوان یک مشکل غیر مرتبط با زیبایی مورد توجه دندانپزشکی قرار گرفت. با این حال، اطلاعات اندکی درباره این مشکل وجود دارد و برخی معالجات کلینیکی منحصرآ بر پایه آراء نظری انجام می گیرد. در مطالعه حاضر، به بررسی هالیتوزیس از جنبه های مختلف که در تشخیص و درمان حائز اهمیت می باشند، پرداخته شده است.
اپیدمیولوژی
1- مطالعاث نوصیغی
شیوع هالیتوزیس در نواحی مختلف جهان در قالب نمونه های غیر تصادفی بررسی شده است. در مورد شپوع هالیتوزیس گزارشات متفاوتی وجود دارد. بنابراین بدست آوردن تخمین دقیقی از شپوع هالیتوزیس امکان پذیر نمی باشد. در جدول ١ فهرستی از مطالعات اپددمیولوژیک در ارتباط با شیوع هالیتوزیس نشان داده شده است. این مطالعات نشان می دهند تقریدآ یک سوم افراد، مبتلا به هالیتوزیس متوسط از نوع مزمن هستند و کمتر از 5% جمعیت دچار هالیتوزیس شدید می باشند. با توجه به بالا بودن شیوع هالیتوزیس، لازم است در حیطه دندانپزشکی اقداماتی جهت کنترل آن انجام گیرد.
٢ – عوامل مرتبط با هالیتوزیس
مطالعه انجام گرفته در سوئد نشان داد کالکلوس، پلاک و عدم مراجعه به دندانپزشک از عواملی بودند که به طور قابل توجه با ایجاد هالیتوزیس شدند ارتباط داشتند. مطالعه انجام شده در ژاپن، همبستگی بین پریودنتیت و پوشش زبانی را با درجات VSC نشان داد. بیماران با پریودنتیت شدید در مقایسه با افراد بدون بیماری پریودنتال درجات هالیتوزیس شدیدتری را نشان دادند. در دو تحقیق سوییسی ، پوشش زبانی عامل موثر در ایجاد هالیتوزیس معرفی گردید. استعمال دخانیات و بیماری پریودنتال، با درجات شدیدتر هالیتوزیس مرتبط بودند. ارتباط پلاک و پوشش زبانی با بروز هالیتوزیس نشان داده شده است. در کودکان، ابتلا به پوسیدگی دندانی و سن دو عامل مرتبط با بروز هالیتوزیس گزارش شده اند. اینکه این ارتباطات از نوع علت و معلول باشد، مثسخص نیست.
جدول ١ ~ خلاصه مطالعات اپیدمیولوژیک در خصوص هالیتوزیس
اتیولوژی
از دیرباز در خصوص اتیولوژی هالیتوزیس اختلاف نظر وجود داشته است. گرچه بسیاری از عوامل اتیولوژیک این مشکل در حیطه دانش دندانپزشکی است اما در برخی موارد برای درمان صحیح توجه ،علل غیر دهانی الزامیست. برای سالها، معده بعنوان عامل ایجاد هالیتوزیس شناخته می شرد. چند مطالعه نشان داده اند که دهان منشا بسیاری از موارد هالیتوزیس بوده است. در بلژیک، از میان بیماران مراجعه کننده به یک کلینیک تخصصی هالیتوزیس که دچار بدبویی شدید دهانی بودند، در 87% موارد مشکلات دهانی به عنوان عامل بروز هالیتوزیس شناسایی شد. در میان عوامل دهانی، تقریبآ 60% مربوط به ژنژیویت و پریودنتیت بود و 40% بقیه منشا زبانی داشتند. در گزارش دیگر از همان گروه، عوامل دهانی مسئول بروز هالیتوزیس در 76% از ٢٠٠٠ بیمار شناسایی شد که حاکی از نقش دندانپزشکی در تشخیص و درمان هالیتوزیس می باشد.
١ . التهاب پریودنتال
میکروارگانیسم ها و مواد حاصل از التهاب که در بیماریهای ژنژیویت و پریودنتیت حضور دارند، عامل ایجاد مواد بدبو هستند. مطالعات مقطعی نشان داده اند هالیتوزیس با ابتلا به
بیماریی ژنژیویت و پریودنتیت مرتبط است.
مطالعات طبیعی و آزمایشگاهی قابلیت پاتوژن های پریودنتال و فرآورده های التهابی را در تولید ترکیبات بدبوی دهانی نشان داده اند. بر این اساس، توجه به التهاب پریودنتال یکی از
مواردی است که باید در تشخیص و درمان هالیتوزیس در نظر گرفته شود.
2- پوشش زبانی
پوشش زبانی متشکل از یکتریها، سلولهای ریزش یافته و بزاق دهانی یکی از مهم ترین عوامل اتیولوژیک هالیتوزیس است. یک تحقیق نشان داد که در بیش از 60% از ٢٠٠٠ بیمار مراجعه کننده به یک کلینیک تنفس، پوشش زبانی به تنهایی و یا همراه با التهاب پریودنتال با بروز هالیتوزیس مرتبط بود. بسیاری از مطالعات محل چندن پوششی را در عقب زبان ذکر کرده اند یعنی جایی که بیلیون ها باکتری از جمله یکتریهای غیر هوازی در آن ناحیه حضور دارند و قادر به تولید مواد بدبو هستند.
٣ - میکروبیولوژی هالیثوزیس
باکتریهای جدا شده از بزاق، باکترهای حاصل از بلاک نواحی مبتلا به زنژیویت یا بریودنتیت و نیز باکتریهای بدست آمده از زبان در شرایط آزماینتگاهی قادر به تولید مواد بدبو هستند. در مطالعات مداخله گرانه که موفقیت قابل توجهی در بهبود کلینیکی هالیتوزیس داشته اند، کاهش این باکتریها نشان داده شده است. بر این اساس، بعنوان بخشی از کنترل کلینیکی هالیتوزیس باید درمانهای ضدمیکروبی مکانیکی و شیمیایی درنظر گرفته شود.
٢ -علل غیر دهانی هالیتوزیس
در کلینیکهای تنفس مشاهده شده است که هالیتوزیس با منشا غیر دهانی غالبآ با مشکلات گوش و حلق و بینی مثل تانسیلیت، سینوزیت، وجود جسم خارجی و رینیت ارتباط داشته است. در دو مطالعه ارتباطی بدن هالیتوزیس و مشکلات گوارشی یافت نشد. با این حال، در دو تحقیق دیگر احتمال وجود ارتباط بین مشکلات گوارشی و هالیتوزیس نشان داده شد بطوری که درمان مشکلات گوارشی موجب بهبود هالیتوزیس گردید. شرایط استرس زا نیز منجر به افزایش هالیتوزیس می شود. در برخی افراد که از هالیتوزیس شکایت دارند، بوی نامطبوعی توسط پزشک حس نمی شود و یا وجود VSC در هوای بازدم آنها شناسایی نمی شود. این وضعیت هالیتوفوبی نامیده می شود که یک مشکل سایکولوژیک است و بهبود آن به درمانهای غیر دهانی نیاز دارد.
کنترلکلیئیکی
6- تشخیص
اطلاع از بدبویی توسط اطرافیان
بوی دهان توسط خود فرد قابل ادراک نیست و بیمار معمولآ توسط سایر افراد نسبت به بدبویی دهان خود آگاه می شود. البته اینکه به فردی گفته شود دارای دهان بدبویی است، دشوار است. نتایج حاصل از تشخیص به روش حس بویایی باید با احتیاط مورد تفسیر قرار گیرد. گزارشات از یک کلیندک تنفس نشان داد بدش از 70% بیماران از طریق دیگران متوجه مشکلشان شدند، در حالیکه در تحقیق دیگر تنها 24% افراد سالمند توسط سایرین دریافتذد که دارای تنفس بدبو میباشند. این اختلاف نتایج ممکن است بدلیل تفاوت در جمعیت های مورد تحقیق ایجاد شده باشد (تحقیق اول مربوط به بیماران یک کلینیک تنفس بود و نمونه های تحقیق دوم افراد مسن بودند که به روس نمونه گیری آسان وارد مطالعه شدند). در تحقیق بورنتستین و همکاران بین گزارش
هالیتوزیس توسط خود فرد و ارزیابی های کلینیکی همبستگی ضعیفی مشاهده شد.
ارزیابی های ارگانولپتیک
حس بویایی انسان در بررسی هالیتوزیس به عنوان ´´استاندارد طلایی´´ در نظر گرفته می شود. رایج ترین سیستم رتبه بندی جهت طبقه بندی هالیتوزیس درجه بندی ارگانولپتیک است که توسط روزنبرگ و مک کالوچ معرفی شد. برای اندازه گیری ارگانولپتیک به یک فرد آموزش دیده نیاز است که از توانایی قابل اطمینانی در زمینه´ تشخیص هالیتوزیس برخوردار باشد. هاس و همکاران در یک مطالعه blinding نشان دادند این روش از قابلیت تکرار خوبی برخوردار است. در نظر گرفتن درجه بندی ارگانولپتیک بعنوان استاندارد طلایی بر این پابه است که بینی انسان قادر به استشمام و تشخیص ترکیبات خوشایند و ناخوشایند و نیز سایر ترکیبات نامطبوع موجود در هوای بازدمی می باشد.
سنجش VSC
همواره این نیاز وجود دارد که ارزیابی هوای تنفس از طریق سنجش های کمّی انجام گیرد. شایع ترین ترکیبات بدبو که در هالیتوزیس قابل شناسایی می باشند، VSC است که از سولفید هیدروژن، انواع متیل مرکاپتان و برخی مواد دیگر تشکیل شده است. ابزارهای مختلفی برای سنجش VSC ابداع شده است از Halimeter (Interscan, Chatsworth, USA) که در مطب قابل استفاده است و می تواند پزشک و هم بیمار را از وضعیت تنفس آگاه سازد. مقادیر > 75 ppb حاکی از وجود یک هالیتوزیس واضح است. باید توجه داشت که نتایج حاصل از سنجش VSC و سایر روشهای تشخیصی بسیار متغیرند. بویژه نتایج اندازه گیری در ساعات مختلف روز متفاوت است و قویآ تحت تاثیر سایر متغیرهای مخدوش کننده قرار دارد.
آزمایشات میکروبیولوژی
سنجش VSC تنها می تواند 18% تا 67% از بوهای شناسایی شده به روش ارگانولپتیک را تشخیص دهد. زیرا بینی قابلیت تشخیص انواع بوها را دارد و می تواند علاوه بر ترکیبات VSC بسیاری از ترکیبات موجود در هوای تنفسی را که حاصل متابولیسم میکروبی است، شناسایی کند. بسیاری از این ترکیبات به آسانی قابل اندازه گیری نمی باشند و برخی از آنها همچون اسید های چرب ترانس ودیگر فراورده های بدبو تنها از طریق روش های آزمایشگاهی قابل اندازه گیری هستند .
یکی از روشهای تشخیصی، شناسایی باکتریها و آنزیم های تولید کننده ترکیبات بدبو در پلاک یا پوشش زبانی مبتلایان به هالیتوزیس است. سه نوع باکتری Treponema denticola)، Porphyromonas gingivalis و Tannerella forsythia در
بروز بیماری پریودنتال ارتباط دارند، علاوه بر VSC، اسیدهای چرب فرّار را نیز تولید می کنند. شناسایی این باکتریها در یک فرد می تواند اطلاعات بیشتری را در مورد عوامل ایجاد بدبویی فراهم آورد. پی بردن به وجود این ارگانیسم ها از طریق شناسایی آنزیم یا آنزیم هایی که موجب تجزیه BANA (benzoyl-DL-arginine-naphthylamide)میشوند، امکانپذیر است. این ماده یک پیش ساز صناعی تریپسین است و موجب تشکیل یک ترکیب رنگی میگردد. با انجام برخی تغییرات، این سنجش آنزیمی به یک آزمایش تحت عنوان BANA Test (BANAMet LLC,Ann Arbor,USA) تبدیل شده است که انجام آن در مطب (chairside) تنها ۵ تا ١٠ دقیقه طول می کشد. این روش می تواند آنز،م یا آنزیم های مورد نظر را در نمونه های پلاک و پوشش زبانی شناسایی کند.
آزمایش BANA علاوه بر VSA ، وجود سایر ترکیبات دخیل در ایجاد هالیتوزیس را نشان می دهد. کوزلوسکی و همکاران دریافتند که تست BANA با درجات ارگانولپتیک بدست آمده از کل دهان، زبان و بزاق همبستگی قابل توجهی دارد اما با مقادیر VSCهمبستگی معنی دار نشان نداد. با انجام آنالیز رگرسیون مولتیپل و با در نظر گرفتن درجات ارگانولپتیک بعنوان متغیر وابمته، مشاهده شد. فاکتور کردن حداکثر مقادیر VSC و BANA در رگرسیون منجر به پدیدار شدن یک همبستگی معنی دار می شود. آنها نتیجه گرفتند که تست ٩ BANA یک روش کمکی ساده است که در همراهی با اندازه گیری VSC می تواند اطلاعات کمّی بیشتری را در زمینه بدبویی دهان فراهم آورد.
در یک نمونه از جمعیت انگلیس و با استفاده از سوبسترای شبه تریپسین بنام BAPNA مشاهده شد که بین بکتریهای حاوی BANA و بدبویی دهان ارتباط وجود دارد. باکتریهای
پیدا شده از ٢٣ فرد با درجات ارگانولپتیک > 3 در 78% موارد حاوی BAPNA بودند در حالیکه تنها 35% تا 40% از باکتریهای بدست آمده از افراد با درجه ارگانولپتیک حاوی این ماده بودند. همچنین Stomatococcus mucilaginous که یک کوکوباسیل گرم مثبت و هوازی اختیاری می باشد، به عنوان گونه حاوی BAPNA شناسایی شد که بطور طبیعی در سطح زبان وجود دارد. این یافته نشان میدهد مثبت بودن تست BANA که نشانگر هالیتوزیس است، به دلیل وجود نوعی فلورای طبیعی زبان است که احتمالآ منحصر به همین ناحیه از بدن می باشد.
٢ - درمان
درمان پریودنتال
درمان پریودنتال می تواند منجر به کاهش هالیتوزیس شود. با این حال تعداد مطالعات درباره تاثیر درمان پریودنتال بر بهبود هالیتوزیس اندک است. بعلاوه در برخی از این مطالعات بویژه در موارد عدم توجه به سایر علل هالیتوزیس، اثرات درمانی پریودنتال ناچیز بوده است. مطالعه سیلوریا و همکاران
نشان داد کنترل دقیق پلاک سوپرا-جینجیوال می تواند درجات ارگانولپتدک و مقادیر VSC را در مبتلایان به پریودنتیت کاهش دهد. مطالعات انجام شده در کلینیکهای تنفس نیز قابلیت درمانهای پریودنتال را در کاهش هالیتوزیس نشان داده اند.
مقابله با پوشش زبانی
برخی مطالعات نشان داده اند کاهش باکتریهای سطح فوقانی زبان سبب بهبود هالیتوزیس می شود. در یک مطالعه مشاهده شد پاکسازی زبان از مهم ترین روش های مقابله با هالیتوزیس است. یک بررسی سیستماتیک قابلیت یاکسازی زبان را در کاهش هالیتوزیس نشان داد، گرچه مستندات این مطالعه متقاعد کننده نبودند. کووچران در یک بررسی سیستماتیک نتیجه گرفت که در کاهش هالیتوزیس، اسکراپرهای زبان (ابزاری به شکلهای مختلف برای پاکسازی زبان) نسبت به براشینگ زبان برتری ناچیری دارند. بنابراین، درمان هالیتوزیس نباید محدود به پاکسازی زبان شود و این روش تنها باید به عنوان بخشی از درمان در نظر گرفته شود.
مواد ضدمیکروبی
حضور میکروارگانیسم های مربوط به بیوفیلم های دهانی عامل ایجاد بدبویی می باشد، بنابراین هر نوع روش درمانی موثر بر
آلودگی میکروبی دهانی قادر به کاهش هالیتوزیس میباشد. دهانشویه ها بویژه کلرهگزیدین و cetilpyridinium chloride
در کاهش هالیتوزیس موثر بوده اند. کاربرد خمیر دندانها نیز مورد مطالعه قرار گرفته است. بعنوان نمونه، خمیر دندانهای حاوی تریکلوزان پتانسیل ویژه ای در کاهش VSC از خود نشان داده اند.
درمانهای پزشکی
اگر روشهای مداوای دهانی (دندانپزشکی) در کاهش یا برطرف ساختن هالیتوزیس موثر نباشند، بیمار باید به پزشک ارجاع داده شود. اگر بیماری سیستمیک خاصی وجود ندارد، ابتدا باید به متخسص گوس و جلق و بینی و پس از آن به متخصص گوارش ارجاع شود. اگر بیمار در واقع دچار ترس از بدبویی دهانی یا هالیتوفوبی است، باید به روان شناس یا روانپزشک مراجعه کند.
عوامل ضدبو یا ماسک کننده وقتی درمان علت هالیتوزیس ممکن نباشد، بهتر است از عوامل ماسک کننده استفاده شود. جویدن آدامس از طریق افزایش ترشح بزاق موجب کاهش بدبویی دهان می گردد.
دهانشویه ها از جمله دی اکسید کلرید و نمکهای زینک از انتشار بوی ناخوشایند جلوگیری می کنذد و در ماسک کردن بدبو،ی دهان تاثیر بسزایی دارند. این روشها تنها باید بطور موقت و به منظور رضایت بیمار مورد استفاده قرار گیرند.
خلاصه و نتیجه گیری:
هالیتوزیس یک مشکل شایع است که افراد را در هر سنی تحت تاثیر قرار می دهد. بکتریهای حفره دهان عامل عمده در بروز هالیتوزیس میباشند. بویژه باکتریهای مرتبط با بیماریهای پریودنتال و باکتریهای موجود در سطح فوقانی زبان نقش عمده ای دارند. از عوامل غیر دهانی می توان به مشکلات گوش و حلق و بینی و یا گوارشی اشاره نمود. از آنجا که هالیتوزیس غالبآ با مشکلات دهانی مرتبط است، مسئولیت درمان و آموزش بهداشت دهان بیشتر بر عهده تیم دندانپزشکی است. عوامل ضدمیکروبی می توانند هالیتوزیس را کاهش دهند. عوامل ماسک کننده تنها باید بطور موقت مورد استفاده قرار گیرند. تعداد مقالات بویژه کارآزمایی بالینی تصادفی بسیار اندک است و انجام مطالعات بیشتر در این زمینه ضروریست.
هالیمتر:دستگاه تشخیص دهنده بوی بددهان
هالیمتر دستگاهی است که برای اندازه گیری ترکیبات سولفور فرّار موجود در دهان بکار برده می شود. این دستگاه در اوائل دهه نود میلادی به منظور تعیین شدت هالیتوزیس در کمک به سایر روشهای ارزیابی شدت بدبویی دهان ابداع شد. هالیمتر سطوح سولفید هیدروژن و تا اندازه ای متیل مرکاپتان را بر حسب ppb اندازه گیری میکند. دکتر جوزف تونزیچ در اواخر دهه شصت میلادی با استفاده از کروماتوگرافی گازی ارتباط این دو گاز را با بوی نامطبوع دهانی نشان داد. دکتر مل روزنبرگ برای اولین بار طی دو مطالعه همبستگی معنادار بین مقادیر اندازه گیری شده توسط هالیمتر و شدت بوی نامطبوع دهانی را گزارش نمود. در مقایسه با کروماتوگرافی گازی، هالیمتر دستگاهی کوچکتر، کاربرد آن آسانتر و کم هزینه تر می باشد و به همین دلیل کاربرد آن به منظور تشخیص و ارزیابی بدبویی دهان به یک روش رایج در میان دندانپزشکان و محققان تبدیل شده است.
به عنوان یک نقص، هالیمتر قادر به شناسایی دی متیل سولفاید نمی باشد. بنظر می رسد این ماده در انواع هالیتوزیس با منشا غیر دهانی افزایش می یابد. بنا،راین در مواردی که احتمال داده می شود هالیتوزیس منشا غیر دهانی داشته باشد، کاربرد هالیمتر توصیه نمی شود. دستگاه کروماتوگرافی گازی با توانایی شناسایی دی متیل سولفاید می تواند در تشخیص افتراقی هالیتوزیس با منشا دهانی (بد- بوی دهان) و هالیتوزیس با منشا غیر- دهانی کمک کننده باشد.
ارگانولپتیک : روش کلینیکی تشخیص و درجه بندی بوی بد دهان
ارگانولپتیک بر پایه حس بویایی انجام می گیرد و در این زمینه روش استاندارد محسوب می شود. در این شیوه، دندانپزشک بوی دهان
بیمار را از فواصل معین ارزیابی میکند. البته قابلیت تکراراین روش بدلیل وابستگی به حواس انسانی محدود است. با این حال، اندازه گیری ارگانولپت که عمومآ برای تشخیص های مقدماتی توصیه می شود. در مطب های دندانپزشکی، هالیتوزیس در فواصل معین بین بیمار و دندانپزشک ارزیابی می شود و درجه هالیتوزیس بر اساس شدت استشمام بوی نامطبوع از یک فاصله معین تعیین می گردد.
ستشمام بوی نامطبوع وقتی بیمار بطور معمول صحبت میکند:
- درجه ٣ (شدید): استشمام بوی نامطبوع دهان بیمار از فاصله 1 m
- درجه ٢ (متوسط): استشمام بوی نامطبوع دهان بیمار از فاصله 30 cm
- درجه ٢ (خفیف): استشمام بوی نامطبوع دهان بیمار از فاصله 10 cm
